추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누45512,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 3. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 ○○○은 1984. 1. 19.부터 1990. 2. 28.까지 ○○광업소에서 후산부로 근무하였다.나. ○○○은 2017. 12. 8.경 진폐증(진폐병형 1형) 진단을 받아 2018. 8. 29. 장해등급 제13급 16호 결정을 받았고, 2019. 3. 13. 진폐정밀검진을 위해 ○○○○병원에 입원하였다.다. ○○○은 ○○○○병원에 입원 중이던 2019. 3. 14. 05:35경 위 병원 근처의 사찰에서 쓰러진 상태로 발견되었고, 검진 결과 외상성경막하출혈, 외상성뇌실내출혈, 좌측 하악과두골절, 좌측 슬개골 골절(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 등을 입은 것으로 확인되었으며, 이후 ○○병원 및 ○○○○○○○○○병원으로 전원하여 치료를 받았으나 2019. 4. 12. 사망하였다.라. ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 직접사인은 심정지, 호흡정지이고, 직접사인의 원인은 폐렴, 뇌출혈이다.마. 원고는 2020. 3. 4. 피고에게 ‘망인이 2019. 3. 14. 새벽 화장실을 찾다가 병원외부로 통하는 구름다리에서 낙상하여 이 사건 상병을 진단받았다’고 주장하며 요양중 사고로 인하여 위 상병이 발병하였다는 이유로 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2020. 3. 17. 원고에 대하여 “진폐정밀진단은 요양의 필요성을 확인하기 위한 절차이므로 그 진단기간에 대해서까지 ‘요양 중’인 것으로 해석하기는 어렵고, 설령 그렇지 않다 하더라도 망인의 낙상 경위 등을 종합적으로 검토한 결과 해당 사고를 입원 요양중 요양에 수반되는 행위로 인한 사고로 볼 여지도 없다.”는 이유로 추가상병 불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 8. 27. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 13, 14, 15호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재 내지 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 진폐정밀진단을 위해 ○○○○병원에 입원하였고, 입원기간 중 화장실에 가기 위해 입원실에서 나와 외부로 통하는 철제문을 화장실 문으로 오인하여 나갔다가 외부로 연결된 구름다리에서 낙상하여 이 사건 상병이 발생하였으므로, 이는 요양 중의 사고로서 업무상 사고에 해당한다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 시행령 제32조는 업무상 부상또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 요양급여와 관련하여 의료사고가 발생하거나(제1호), 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 사고가 발생하면(제2호) 산재보험법 제37조 제1항 제1호 바.목에 따른 업무상사고로 본다고 규정하고 있다.2) 망인이 진폐정밀검진을 위해 ○○○○병원에 입원하였다가 2019. 3. 14. 위 병원 근처의 사찰에서 쓰러진 상태로 발견된 사실, 망인의 사망원인은 폐렴, 뇌출혈로 인한 심정지, 호흡정지인 사실은 앞서 본 바와 같다.그런데 산재보험법 제91조의5 및 제91조의6의 규정에 의하여 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 인한 요양급여 등을 청구할 경우 실시하는 진폐에 대한 진단은 요양급여의 필요성을 확인하고 그 범위 및 비용 등을 산정하기 위한 절차이므로, 진폐에 대한 진단을 위해 건강진단기관에 입원한 근로자가 산재보험법 시행령 제32조의 ‘업무상 질병으로 요양을 하고 있는 근로자’에 해당한다고볼 수 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 갑 제8 내지 12호증의 각 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① ○○○○병원은 진폐전문 요양병동을 별도로 설치, 운영하고 있고, 진폐정밀검진을 위한 입원자들은 위 요양병동 2층의 특정 호실에 입원하고 있으며, 망인 역시 위 특정 호실중 하나에 입원한 점, ② 망인이 입원한 병실의 출입문 바로 앞에는 남자화장실이 있는데, 망인은 이 사건 발생 이전에도 1996. 3.경부터 2018. 1.경까지 총 11회에 걸쳐 진폐정밀검진을 위해 ○○○○병원에 입원하였던 점 등에 비추어 보면, 망인이 화장실에 가는 과정에서 낙상하여 사고가 발생하였다고 보기도 어려우며, 망인에게 발생한 위와 같은 사고는 진폐증 내지 그 합병증의 ‘요양과 관련하여’ 발생한 사고가 아니라그와 별개의 원인으로 독립적으로 발생한 사고 또는 질병이라고 보아야 하므로, 산재보험법 시행령 제32조에서 규정한 요양 중의 사고로서 업무상 사고에 해당한다고 볼수도 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사