미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1.원고들의 청구를 모두 기각한다.2.소송 비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 9. 11. 원고들에게 한 미지급 보험급여 및 미지급 장해위로금 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '고인'이라 한다)은 ○○○○○ 등에서 분진작업에 종사한 근로자로서 1997. 7. 14. 진폐병형 제2형(2/2), 심폐기능 F0(정상) 판정을 받아장해등급 제11급 결정을 받았고, 2004. 2. 12. 진폐병형 제2형(2/2), 합병증 tba(활동성폐결핵), em(폐기종), bu(기포)를 진단받아 요양이 결정되었으며, 이후 요양하던 중 2011. 9. 12. 진폐 합병증 등으로 사망하였다.나. 고인의 자녀들인 원고들은 2020. 5. 20. 피고에게 '고인이 사망 전인 2010. 11. 1. 및 2011. 2. 18. 실시한 각 폐기능 검사결과(이하 '2010. 11. 1.자 검사결과', '2011. 2. 18.자 검사결과'라 하고, 합하여 '이 사건 각 검사결과'라 한다)에서 심폐기능이 F3(중등도 장해)에 해당하는 것으로 확인되었으므로, 고인의 진폐장해등급이 제1급으로상향되어야 한다'고 주장하며 미지급 보험급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였으나,피고는 2020. 9. 11. '원고들이 제출한 2011. 2. 18.자 검사결과는 판독불가로 인정되기어렵다'는 이유로 미지급 보험급여 및 장해위로금 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 11호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들 주장의 요지이 사건 각 검사결과에 따르면 고인의 심폐기능은 기존 장해등급 결정 당시보다악화된 고도장해(F3) 상태에 해당하고, 위 각 검사결과는 고인의 진폐증의 진행 경과,폐실질 파괴가 상당히 진행된 흉부사진 등에 비추어 그 신뢰성을 인정할 수 있다. 따라서 고인의 진폐장해등급은 제1급에 해당한다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐장해등급 기준 중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도장해[폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람이어야 한다.2) 앞서 인정한 사실과 앞서 든 각 증거, 갑 제7 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고들이 제출한 증거들만으로는 이 사건 각 검사결과의 신뢰성을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 피고가 한 이 사건처분은 적법하고, 이를 다투는 원고들의 주장은 이유 없다.가) 고인의 요양기간 중 ○○○병원이 실시한 이 사건 각 검사결과는 아래 표기재와 같고, 그 중 각 검사결과의 신뢰성이 인정됨을 전제로 할 때 고인의 심폐기능장해정도는 각 '비고'란 기재와 같다.0103_서울행정법원_2020구단78271_01.jpg나) 이 법원 감정의는 이 사건 각 검사결과에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 '2011. 2. 18.자 검사결과의 판독이 불가하여 기존의 장해등급을유지하는 것이 타당하다'는 취지의 진폐심사회의 심의 결과와도 부합하는 것으로서, 이러한 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 특별한 사정을 찾기 어렵다.-대한결핵 및 호흡기학회에서 발간한 2016년 폐기능 검사 지침(이하 '이 사건 지침'이라한다)에 따르면, 검사 정도 관리에 대하여 "① 적합한 검사는 수용가능하고 재연 가능한노력성 폐활량 방법으로 3회를 시행하고, 기류-용적과 용적-시간 곡선을 직접 확인하여적합성을 판정한다. 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복(최소3회, 최대 8회)하며, 적합한 기준에 합당하게 나온 검사를 3개 고르고, 이 중에서 FVC수치가 가장 높은 것과 FEV1 수치가 가장 높은 것을 선택한다. 용적-시간 곡선에서 1초이상 용적변화가 없는 상태를 유지하고 10세 이상인 경우는 6초 이상 호기 상태를 유지해야 한다. ② 검사 재현성은 검사들간의 FVC와 FEV1 수치들을 비교하여 폐활량 검사값을 선택함(가장 높은 2개의 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150mL 이내여야 함.FVC가 1.0L 미만인 경우에는 가장 높은 2개 수치들의 차이가 100mL 이내여야 함)"으로 명시하고 있다. 이 사건 각 검사결과는 위 기준을 만족하지 않아 신뢰성이 있다고 할 수없다.-검사 재현 성의 기준은 정해져 있고 3회 이상 시행하지 않을 경우 재현성을 확인할 수 없다(하지만 비슷한 결과를 지속적으로 보이면 재현성이 있을 수 있다). 재현성이 없는 경우에는 신뢰성이 없는 검사결과라고 단정할 수는 없으나, 그 목적에 따라 다를 수 있다.일반적으로 환자의 진료에 사용되는 검사와 달리 장해를 판정하는 검사결과는 재현성과적합성을 요구한다.-이 사건 각 검사결과는 장해 판정이 아닌 진료를 위해 시행한 검사결과로 장해 판정을하기에는 적합하지 않아 피고 진폐심사회의의 '판독 불가' 의견에 동의한다.-이 사건 각 검사결과는 고인이 사망하기 1년 이내 시행한 것으로 장해 판정에 적합하다고 판단할 수 없다. 고인의 사망원인인 호흡부전에 진폐가 기여한 것은 부정할 수 없고,장해등급은 1997. 7. 14. 시행된 종전의 제11급 09호보다 이후 악화되었을 것으로 추정할 수 있으나, 이를 확인할 수 있는 객관적인 장해평가 등 근거자료가 없어 현실적으로기존 장해등급을 유지하는 것이 타당할 것으로 판단된다.다) 이 사건 지침의 준수 여부가 폐기능 검사의 신뢰성을 판단하는 절대적인 기준이라고 보기는 어렵다고 하더라도, 산업재해보상보험법령에서 정하고 있는 엄격한진폐정밀진단 및 심사절차를 고려할 때, 그와 같은 검사절차를 거치지 아니한 검사결과를 진폐장해등급 판정의 근거로 삼기 위해서는 그 검사절차의 객관성, 정확성이 담보되어야 하고, 설령 검사절차나 검사결과에 일부 미흡한 점이 있더라도 검사대상자의장해상태를 정확히 반영하고 있다고 평가할 수 있어야 한다.그런데 이 사건의 경우, 이 사건 각 검사결과는 진폐 판정을 위한 폐기능 검사결과가 아니라 고인의 진료 과정에서 실시된 폐기능 검사결과에 해당하는 점, 원고들이 제출한 증거들만으로는 이 사건 각 검사결과가 이 사건 지침에서 정한 판독주의(C 또는 D) 등급에 해당하는지 여부가 명확하지 않은 점, 이 사건 각 검사결과가 모두고인이 사망하기 1년 이내에 측정되었을 뿐만 아니라, 고인의 주치의가 '2011. 2. 18.시행한 검사 이후에는 호흡곤란이 심해 검사를 시행 못함'이라고 소견서에 기재하였는바, 고인의 사망 전 전반적인 신체기능 저하가 이 사건 각 검사결과에 영향을 주었을가능성을 배제하기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 각 검사결과가 고인의 장해상태를 정확히 반영하고 있다고 평가하기 어렵다.라) 이 법원 감정의가 '고인의 2011. 7. 1.자 흉부 CT, 2011. 9. 12. 단순흉부 사진에서 폐실질의 파괴가 확인되고, 고인의 장해상태가 기존 장해등급 결정 당시보다악화되었을 것으로 추정된다'는 소견을 제시한 사실은 있다. 그러나 고인의 흉부 사진에서 폐실질의 파괴가 확인된다고 하더라도 양쪽 폐의 음영 정도나 심폐기능 정도에 관한 구체적이고 신뢰성 있는 검사결과가 동반되지 않는 이상 고인의 진폐장해등급이어느 등급에 해당하는지 명확히 판단하기 어려운 점, 이 법원 감정인이 '고인이 원칙적으로 10여 년의 기간 동안 안정된 상태에서 장해등급 판정을 위한 검사를 시행하지 않아 진폐 장해 수준을 이야기할 수 없고, 그 기간 동안 고인의 심폐기능이 악화되었을 가능성이 매우 높지만 급성기 호흡곤란 상태에서 시행한 심폐기능 검사를 기준으로 이전의 평상시 안정된 상태의 장해 수준과 비교 판정할 수는 없다'는 소견을 아울러 제시하고 있는 점 등을 고려하면, 위에서 인정한 사실관계만으로 고인의 진폐장해등급이기존에 결정된 진폐장해등급보다 상향되어야 한다고 섣불리 단정할 수 없다.3. 결론그렇다면 원고들의 청구는 이유 없으므로, 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사1