진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누72422,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 19.원고 에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2018. 10. 5.부터 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 주유소에서 근무하면서 손목에 무리가 되는 같은 동작을 반복적으로 수행하였고, 2019.6. 22. 진단받은 ‘양측 손목부위 신전건 건초염’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 2020.2. 13. 피고로부터 업무상 질병으로 승인받았다(요양기간 2019. 6. 22.부터 2019. 12.23.까지).나. 원고는 2020. 6. 5. 피고에게 2019. 12. 24.부터 2020. 6. 30.까지 요양기간의 연장이 필요하다는 내용의 진료계획서(이하 ‘이 사건 진료계획’이라 한다)를 제출하였다.다. 피고는 2020. 6. 19. 기 승인된 요양기간 내에 증상 고정되었으므로 이 사건 진료계획은 불승인함이 타당하다는 피고 자문의사회의 심의결과에 따라 진료계획 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 11. 26. 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고의 주치의는 약물 및 물리치료를 진행하며 경과관찰 중으로 2019. 12. 24.부터 2020. 6. 30.까지 통원 28주가 필요한 상태라는 의학적 소견을 밝혔다. 원고는 6개월정도 치료가 더 필요하고, 치료를 통해 호전될 가능성이 충분함에도 이와 달리 증상이고정되었다고 보아 이 사건 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 앞서 거시한 증거 및 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들 및 주장하는 사유만으로는 이 사건 상병의 증상 호전을위하여 2019. 12. 24.부터 2020. 6. 30.까지 추가로 약물치료 등을 할 필요가 있다고인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고의 주치의는 2020. 6. 5. ‘양측 손목 ADL/EPB인대 압통 및 finkelstein양성 소견 보였으나 x-ray상 이상은 관찰되지 않았음’이라는 검사결과와 함께 약물치료 및 물리치료 진행하며 경과관찰 중으로 2019. 12. 24.부터 2020. 6. 30.까지 28주동안 약물치료를 통한 경과관찰이 필요하다는 소견을 밝히기는 하였다.나) 피고는 이 사건 상병에 대한 치료종결 여부 및 증상고정 여부 등을 심의하기 위하여 자문의사회의의 심의를 거쳤는데, 당시 피고의 자문의사회의는 2020. 6. 18. 기승인 요양기간 내에 이 사건 상병에 관한 증상이 고정된 것으로 보여 이 사건 진료계획에 대하여 불승인 의견으로 판단하였고, 산업재해보상보험심사위원회에서는 이 사건상병과 관련하여 특이할 만한 증상 악화소견은 관찰되지 않고, 어느 정도 증상이 고정된 상태에 이른 것으로 봄이 상당하며, 현재 원고가 호소하는 증상은 이 사건 상병과관련성이 있다고 보기 어려우므로 2019. 12. 24. 이후 기간에 대하여 이 사건 진료계획을 불승인한 것은 타당하다고 심의하였다.다) 이 법원의 진료기록 감정의는 통상 보존적 치료에도 증상이 6개월 이상 지속되는 경우는 협착된 섬유성 건막을 절개해 감압시켜 주는 수술을 고려하게 되는데, 원고의 경우 기승인 요양기간인 6개월 동안 약물치료 및 물리치료 등 보존적 치료를 시행하여 충분한 보존적 치료를 하였다고 보이는바, 주치의가 그 다음 단계로 수술 등의치료를 고려하지 않은 점, 진료기록에서 수술이 필요한 정도로 심한 통증에 대한 신체검사기록이 없는 점, 영상 검사에서 뚜렷한 이상 소견이 없는 점 등을 볼 때 적극적인치료 즉, 수술이 필요한 상태는 아니었으므로, 보존적 치료를 6개월간 시행한 2019.12. 23. 시점에서는 그 상태에서 증상이 고정된 것으로 보는 것이 적절하다는 소견을밝혔다. 이는 이 사건 상병에 따른 치료 및 증상 호전을 위한 약물치료 등의 보존적치료를 6개월 정도 진행했음에도 증상이 호전 없이 지속되는 경우에는 약물치료로 개선 불가능한 증상으로 보아 보존적 치료는 종결하는 것이 타당하다는 취지로 보이는바, 피고의 자문의사회의 및 산업재해보상보험심사위원회의 의견과 일치하는 내용이다.라) 이 사건 상병과 원고의 예후 등에 비추어 볼 때, 원고로서는 이미 증상이 고정된 이 사건 상병에 근거하여 요양기간의 연장을 구할 것이 아니라, 원고가 호소하는통증의 원인이 되는 다른 추가상병을 확인하여 그에 대한 요양급여(산업재해보상보험법 제49조 참조)를 구하거나, 이 사건 상병으로 산업재해보상보험법상 장해가 생겼음을 증명함으로써 그 장해급여(산업재해보상보험법 제57조 참조)를 구하는 방법 등을강구해 볼 수도 있을 것이다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사