요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누40927,2심-대법원,2022두61366,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 9. 24. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1971년경 택시기사로 근무하기 시작하였고, 1979. 2.경 개인택시 면허를 취득하여 개인택시기사로 근무하던 중, 2019. 2. 11. 오른쪽 어깨의 통증으로 병원에 내원하여 '우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 진단을 받았다.나. 원고는 2019. 3. 26. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 OO업무상질병판정위원회의 판정 결과 등에 따라 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 2019. 9. 24. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 2. 11. 기각되었고, 이에 불복하여 2020. 5. 13. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를하였으나 2020. 10. 6. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 1968년부터 운전병으로 군 복무를 하였고, 1971년부터는 회사택시 및 개인택시를 운전하는 등 약 50년 이상 운전 업무를 수행하였는데, 이 사건 상병은 장시간 고정된 자세로 택시를 운전하는 과정에서 어깨에 부담을 주는 업무로 인하여 발병하거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이어서 업무와 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무 및 근무시간 등○ 원고(생년월일생략)는 1971년경 택시 운전을 시작하였고, 1979. 2. 22. 개인택시 면허를 취득한 이래 이 사건 상병 발병일까지 택시 운전 업무를 하였다.○ 원고는 1979. 2.경 이후 개인택시기사로 근무하면서 고정 주간/야간 형태로 요일과 관계없이 2일 근무, 1일 휴무를 기준으로 근무하였고, 오전 9시부터 다음날 새벽 1시까지 택시를 운행하였다. 1주 평균 근무일수는 4일이고, 2018. 10.경부터 2019.2. 9.까지 근무일당 평균 운행시간은 12시간 53분(휴게시간 평균 2시간 제외)이며, 이사건 상병 발병일 이전 12주 동안의 1주당 하루 평균 운행시간은 13시간 6분이다.2) 원고의 진료내역○ 원고는 2015. 7. 25. O가정의학과의원에서 처음 '어깨의 유착성 관절낭염, 회전근개증후군' 진단을 받은 이래, OO재활의학과의원, OO정형외과의원, OO병원 등에서 어깨의 유착성 관절낭염, 회전근개증후군, 어깨의 석회성 힘줄염 진단을 받아 치료를 받았다.○ 2019. 2. 11.자 OO병원 진료기록에는 '평소 walking ambulation하는 자로, 내원 3년 전 돌부리에 걸려 넘어지면서 Rt. hand로 바닥을 짚으면서 Rt. shoulderpain 발생하였으며 내원 1년 전부터 증상 악화되어 내원함'이라고 기재되어 있다.3) 의학적 소견 등가) 원고 주치의의 소견(OO병원)○ 상병명: 우 견관절 회전근개 파열○ 상병상태에 대한 종합 소견: 통증으로 인한 내회전 제한○ 소견: 상기 상병 진단 하에 2019. 2. 13. 관절경적 회전근개 봉합술을 시행하였으며, 수술일로부터 약 12주간의 안정가료 및 추후 경과 관찰이 필요함.나) 산업재해보상보험 자문의의 소견(직업환경의학과)○ 1979년부터 약 30년 동안 개인택시를 운전하신 분이며, 오른손잡이임. 이틀 운행하고 하루 쉬는 일정이며, 하루 운행시간은 약 13시간 정도임.○ 오른손으로 핸들과 기어를 조작하며, 핸들에 오른손을 올려놓은 자세는 어깨를 과도하게 굴곡한 자세는 아니나, 핸들을 돌릴 때 어깨관절의 반복동작이 잠깐 발생함. 어깨관절의 반복동작이 있으나 간헐적으로 발생하고, 전체적으로 어깨관절의 부담은 높지 않은 편임. 업무 관련성은 낮다고 판단함.다) 피고 본부 자문의의 소견○ 자문의 1: 우측 견관절 MRI상 회전근개(극상건) 대파열 소견으로서 근 위축 등 진구성 소견임. 원고의 직업(택시기사)상 어깨 부담이 있었을 것으로 사료되며,의무기록상 2015년 동일 진단을 받은 기록이 확인되는바, 우 견관절에 누적된 외상으로 인하여 파열이 발생하고 진행하였을 가능성이 높음. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정함이 타당하리라 사료됨.○ 자문의 2: 원고는 1971년부터 택시 운전원으로 종사하였음. 택시 운전업무는 어깨관절의 작업자세가 70~90도 정도 거상되나 운전대에 팔을 올리고 있는 자세로부담 정도가 높지 않으며, 무리한 힘이 어깨관절에 작용하는 것은 인정하기 어려움. 따라서 이 사건 상병은 업무 관련성이 낮음.라) OO업무상질병판정위원회의 심의 결과○ 제출된 의학자료 검토 결과 신청 상병 '우측 견관절 회전근개 파열'은 해당소견 확인되어 진단은 합당함.○ 원고는 1971년부터 회사택시 운전을 시작하여 1979. 2. 개인택시 면허를취득한 후 현재까지 30년 이상 운전업무를 수행하였음이 확인되나, 택시 운전의 경우어깨에 과도한 부담을 주는 작업으로 보기 어렵고, 원고의 연령과 의무기록지상 과거사고정황에 대한 기록 등을 전체적으로 고려하면 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 참석한 위원들의 일치된 의견임.○ 이상의 사실을 종합하여 판단해 보면, 이 사건 상병은 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제37조 제1항 제2호의 업무상 질병으로 인정되지 않음.마) 이 법원 감정의의 소견○ 회전근개 파열의 일반적인 주 증상은 통증이며 어깨의 앞부분 및 옆쪽에서아래쪽까지 내려오는 경우가 일반적임. 팔을 들어 올리거나 무거운 물건을 들어 올릴때 통증이 심해지고, 누운 자세에서 악화되며, 일반적으로 팔을 많이 사용하면 악화되고 머리 높이 위로 팔을 사용할 때 통증이 심해지게 됨. 통증은 대부분 밤에 심해져서수면에 지장을 초래하며 이러한 야간통은 회전근 파열의 특징적 통증양상 중의 하나임. 통증으로 인해 어깨의 운동성이 약화되며 파열이 더 진행된다면 근력 약화까지 이어질 수 있음. 그러나 회전근개 파열은 그 증상의 심한 정도와 파열의 크기가 일치하지 않는 경우가 더 많으며, 점액낭염이나 경미한 회전근개 파열임에도 불구하고 심한통증을 나타내는가 하면 전층 크기가 큰 파열임에도 증상이 심하지 않은 경우가 있음.따라서 증상만으로 병의 경중을 파악하기는 어렵고, 연구 논문에서도 견관절 통증이나운동성 약화 등의 증상이 없던 경우의 25%에서 회전근개 파열이 관찰되는 등 회전근개 파열과 견관절 통증의 발현은 차이가 있다고 생각되고 있음.○ 현재 대한정형외과학회 및 대한견주관절학회에서 의미 있다고 보는 회전근개 질환의 원인과 발병 기전에 대한 정설은 없으며, 이는 이 질환의 원인이 다인성일수 있음을 시사한다고 할 수 있음. 그러나 다인성의 원인을 살펴보면 발병 기전에 대한 분류를 크게 두 가지로 나누어 설명하는데, 이는 기계적 충돌에 의한 외인성 요인과 회전근개의 퇴행성 변화에 의한 내인성 요인으로 구분하여 설명하는 것임. 이 두가지 요인은 서로 밀접한 관계이고, 일단 질환이 발생하면 어떤 한 가지 요인이 질환의 진행을 전적으로 촉진시키는 것이 아님. 외인성 요인으로는 오구견봉궁의 형태학적이상, 과도한 인장력, 반복적 사용, 운동역학의 이상 등이 있고, 내인성 요인으로는 혈액공급의 변화, 교원섬유의 변화, 국소건조직의 물성 변화 등이 있음. 예를 들면, 견관절 불안정성이나 외상과 같은 원발요인이 있거나 퇴행성 변화와 같은 내인성 요인으로시작되면 어떠한 이유든 이로 인한 동적 불안정성은 견봉 하, 오구돌기 하 충돌을 일으키게 됨(외인성 요인). 이러한 기계적인 충돌은 회전근개의 퇴행을 촉발하며(내인성요인), 이는 다시 기계적 충돌을 악화함(외인성 요인). 이렇게 악순환을 겪으면서 회전근개의 기능 소실은 더해지며 결국 파열에 이른다는 것임.○ 원고의 업무와 이 사건 상병과의 관련성은 20%로 볼 수 있음. 이는 앞서언급하였던 회전근개 파열의 병리상태 및 발생원인의 특수성이 작용하였기 때문인데,원고는 반복적인 어깨 사용 및 업무의 특성상 오랜 시간 동안 한 자세로 있어 관절 스트레칭을 하기 힘들었을 가능성이 높고, 이로 인한 오십견 등의 관절 강직이 동적 불안정성을 일으켰을 가능성이 있으며, 이로 인한 충돌로 인해 회전근의 퇴행을 촉발하고 견관절 질환(원고가 진단받은 오십견, 석회성 건염, 회전근 파열) 등을 일으켰을 가능성이 있어 20%로 산정하였음. 원고의 업무는 반복적인 핸들 도수 조작 행동 및 기어작동, 그리고 돈을 주고받는 동작인 어깨의 과신전 활동 등의 운전 업무를 50년 이상수행하였으며, 장시간의 운전 업무로 인하여 오래 전부터 어깨 통증으로 보존적 치료를 하였으나 증상 호전이 없어 수술적 치료를 수행하였고, 운전 업무의 강도는 평균 1주 4일, 오전 9시부터 익일 새벽 1시까지 주 64시간, 요양신청일(2019. 3. 26.) 이전 최근 12주간 1주당 하루 평균 운행시간이 13시간 6분임을 고려하였을 때 반복적인 어깨사용 및 업무의 특성의 연관이 20% 있다고 판단하였음. 그러나 역시 앞서 언급하였던회전근 파열의 발생원인 중 가장 크게 작용하는 퇴행성 원인 역시 고려할 수밖에 없었고, 원고의 나이 역시 운전 업무가 아니더라도 일반적으로 발생할 수 있는 퇴행성 회전근 파열 및 이전 석회성 건염으로 인한 회전근 충돌증후군에서 파열로 이어졌을 가능성이 있으며, 일반적인 택시 운전사의 업무 활동 패턴을 참고하였을 때 회전근 근육이 작용하는 60도에서 120도 사이의 반복적인 운동이 아닌 어깨 높이 아래에서 반복적인 활동 업무를 하였다고 판단하였기에 그 관련성을 최종 20%로 판단하였음.○ 현재 운전 업무로 인한 회전근 파열에 대한 이전 논문들을 종합해 보면 반복적인 사용으로 인한 문제 제기는 하고 있으나 정확한 관련성은 언급이 없거나 관련성이 적다고 보고하고 있음. 또한 같은 운전사라 하더라도 강도나 업무형태는 다를 수있어 이를 원고의 업무형태에 직접 적용하기 어렵다고 판단하여 최대한 발생원인과 병태생리에 기인하여 판단하였음.○ 이 사건 상병은 외상에 기인한 파열보다는 퇴행성에 의한 파열일 소견이높음. 2018. 10. 16.자 MRI에서 보이는 퇴행성 변화를 보는 goutallier stage에 의하면원고의 회전근 파열은 퇴행성 정도가 평균 'stage 2'로 보이며 퇴행성 변화가 있다고판단하였음. 또한 외상에 기인한 파열에서 보이는 견갑하건의 외상성 파열 및 근육-건(인대) 사이 인장력으로 인한 소견이 영상에서 보이지 않아 외상성보다는 퇴행성 파열로 판단하였음.○ 원고의 연령을 고려하였을 때 일반적인 퇴행보다는 좀 더 진행한 병변이며이는 일반적인 자연경과 수준보다는 높다고 판단됨. 이전 국내에서 회전근 파열이 있는 한국인을 대상으로 한 논문에 따르면 연령도 지방변성의 진행에 많은 영향을 미치며, 'stage 2' 이상의 회전근 퇴행의 정도는 65세 미만에서는 17%에서 진행하였으나,65세 이상에서는 44%가 진행한 것으로 확인되는데, 원고의 연령은 영상 촬영 당시 70세로 일반적인 국내논문 보고에서 보이는 퇴행의 정도가 연령과 비슷하게 진행되었음을 알 수 있음.○ '작업형태에서 주로 팔을 머리 위로 들어 올려 회전하는 등의 자세를 반복할 때 회전근개 파열의 직접적인 원인이 될 수 있고, 택시 운전시 수행하는 수동 기어조작, 핸들 회전 작업은 어깨에 과도한 부담을 주는 업무로는 보기 어려우며, 원고의회전근개 파열 양상은 동일 연령대에서 통상 관찰되는 수준으로, 업무로 인해 그 증상이 자연경과 이상 악화되었다고 볼 만한 소견은 관찰되지 않는다'는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과 등에 동의함.○ 이 사건 상병이 외상에 의한 파열이 아니라는 것에는 동의함. MRI 상에서보이는 파열은 퇴행성 파열에 기인한 것으로 볼 수 있으며, 원고의 진단 당시 연령대역시 회전근 파열이 자연경과로 일어날 수 있는 연령대임. 앞서 언급하였던 대로 주로팔을 올리는 동작이나 올린 상태에서의 반복적인 활동을 회전근 파열의 주된 원인으로볼 수 있으나, 원고의 경우 30년 이상의 운전 업무 중에서도 택시의 경우 뒤로 팔을뻗어 돈을 건네고 받는 동작이 어깨의 과신전 운동범위에 해당되어 이를 통해서는 회전근에 무리를 줄 수 있다고 판단하였으며, 외상성은 아니라는 것에 동의함. 따라서 OO업무상질병판정위원회의 심의 결과에 동의함.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제12호증, 을 제1호증의 1, 2, 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 OO에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산재보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.① 이 사건 상병의 발생에 영향을 미치는 어깨의 부담작업은 어깨 거상 동작,즉 팔을 어깨 높이 이상으로 들어 올리거나 들어 올린 상태에서 회전하는 등의 동작을반복하는 경우인데, 원고의 업무내용에 비추어 볼 때 택시 운전 업무에 수반되는 기어조작, 핸들 회전 등의 작업이 회전근개의 파열을 유발하거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화시키는 어깨 거상 동작에 해당한다고 보기는 어렵다. 운전 업무로인한 회전근 파열에 관한 논문들도 회전근의 반복적인 사용으로 인한 문제 제기는 하고 있으나 정확한 관련성에 대하여는 언급이 없거나 관련성이 적다고 보고하고 있다.② 이 사건 상병의 진단 당시 원고의 나이는 만 71세였는데, 이 법원의 감정의는 '이 사건 상병은 외상에 의한 파열이 아닌 퇴행성 파열로 판단되고, 진단 당시 원고의 연령대 역시 회전근 파열이 자연경과로 일어날 수 있는 연령대이다'라는 소견을 밝혔다.한편, 이 법원의 감정의는 '원고의 연령을 고려하였을 때 이 사건 상병은 일반적인퇴행보다는 좀 더 진행한 병변이며 일반적인 자연경과 수준보다는 높다고 판단된다'면서도 '2018. 10. 16.자 MRI에서 보이는 퇴행의 정도가 일반적인 국내논문 보고에서 나타나는 같은 연령대의 일반인과 비슷하게 진행되었다'는 소견을 밝혀, 이 사건 상병의퇴행 정도에 관한 소견이 일관되지 않는 것처럼 보이는 측면이 있기는 하다. 그러나위 감정의가 '영상자료에서 확인되는 원고의 회전근개 파열 양상은 동일 연령대에서통상 관찰되는 수준으로, 업무로 인해 그 증상이 자연경과 이상 악화되었다고 볼 만한소견은 관찰되지 않는다'는 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과에 동의한다는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 위 감정의의 소견은 이 사건 상병의 퇴행 정도가 동일 연령대 일반인의 퇴행 정도를 상회한다고 보기 어렵다는 취지로 봄이 타당하다.③ 원고는 2019. 2. 11. OO병원에서 진료를 받으면서 '3년 전 돌부리에 걸려 넘어져 오른손으로 바닥을 짚으면서 오른쪽 어깨에 통증이 발생하였고, 1년 전부터증상이 악화되었다'고 진술하기도 하였다.④ 이 법원의 감정의가 '이 사건 상병과 원고의 업무와의 관련성은 20% 정도로볼 수 있다'는 소견을 밝힌 점을 비롯하여 원고의 업무내용 및 근무기간 등을 고려하면, 이 사건 상병의 발병 내지 악화에 있어 원고의 업무로 인한 영향을 배제할 수는없으나, 앞서 본 여러 사정들을 종합하여 보면 상당인과관계를 인정할 정도로 원고의업무 기여도가 크다고 보기는 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사1