진료계획불승인처분 취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 8. 28. 원고에 대하여 한 진료계획불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가.원고 는 ○○○○○ 주식회사 광주공장 소속 근로자로 근무하던 중 2015. 10. 29.회사 내 도로에서 넘어져 ‘우측 경골 하단의 관절내 분쇄상골절, 폐쇄성 및 연골결손(경골하단), 우측 족관절 외상 후 관절염, 우측 족관절 전외측 골성 충돌증후군’(이하‘이 사건 상병’이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양하였다. 나.원고 는 2019. 8. 23. 피고에게 2019. 8. 22.부터 2019. 9. 23.까지 요양기간을 연장하는 내용의 진료계획서(이하 ‘이 사건 진료계획’이라 한다)를 제출하였다. 다.피고 는 2019. 8. 28. 원고의 증상이 고정되어 2019. 8. 21.까지 치료 후 종결을요한다는 피고 자문의사회의 심의결과 및 자문의사의 자문결과에 따라 진료계획 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. 라.원고 는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019.11. 20. 이를 기각하였다. [인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 9호증, 을 제4, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.원고 의 주장 피고는 이 사건 처분 당시 자문의사회의 심의 없이 자문의사의 소견만으로 이 사건처분을 하였는바, 이 사건 처분에는 절차상 위법이 있다. 또한, 원고는 주치의 진료 소견(우측 발목 관절각도 제한 및 부종 관찰되며 우측 하지 체중 부하시 통증 심화되는상태로 우측 발목의 통증 및 관절각도 제한에 대해 지속적 재활치료 및 약물치료 필요한 상태임)상 치료가 더 필요함이 확인되고, 치료를 통해 호전될 가능성이 있는바, 피고는 이 사건 진료계획을 승인하여야 한다. 이와 전제를 달리한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3.관계 법령 별지 기재와 같다. 4.판단 가.절차 위반 주장에 관한 판단 앞서 든 증거, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 이 사건 진료계획을 제출하기 전인 2019. 8. 13. 피고에게 치료예정기간이 구체적으로 기재되어 있지 않은 진료계획서를 제출하였고, 이에 피고는 2019. 8. 21. 원고 상병상태의 고정 유무 및 치료종결 여부에 관하여 자문의사회의 심의를 거친 사실, ② 당시 자문의사회의는 원고의 영상 자료 등 진료기록과 상태를 직접 확인한 결과 ‘2019.8. 21.까지 치료종결하고, 이후 증상 고정’이라는 소견을 밝힌 사실, ③ 원고가 2019.8. 23. 피고에게 다시 치료예정기간이 기재된 이 사건 진료계획을 제출하자 피고는 위자문의사회의 심의 결과를 바탕으로 자문의사의 자문을 거쳐 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분에 원고 주장과 같은 절차상 하자가 있다고 보기어렵다. 나. 추가 진료 필요성이 있었는지 여부 1)구 산 업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다(대법원 2017.6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조). 2)이러 한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제3 내지 8호증, 을 제6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2019. 8. 22.부터 2019. 9. 23.까지 추가 치료를 받을 필요가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 가)피고 의 자문의사회의 및 자문의사는 모두 ‘2019. 8. 21.까지 통원치료를 승인하고, 이후 증상고정’이라는 소견을 밝혔다. 나)이 법 원 진료기록 감정의는 ‘이 사건 상병은 골절 이후 파괴된 발목 관절에후유증으로 관절염이 발생하는 것으로 대부분 만성으로 전환되어 관절 상태가 건강한상태로 회복되기는 매우 희박한 질환이다. 일반적으로 외상 후 관절염의 치료는 증상의 회복을 위한 약물 치료, 물리치료 등이며, 관절가동 운동범위의 개선은 보존적 치료로 개선 가능성이 매우 희박하고, 증상이 일시적으로 고정이 되었다가 다시 악화되는등 반복적으로 통증이 발생한다. 따라서 일차적으로 환자의 증상이 어느 정도 개선된경우 증상이 고정되었다고 판단하여 치료 종결을 시행하고, 향후 있을 보존적 치료에대한 보상을 시행한다. 이후 패용될 정도로 증상이 악화되는 경우 재요양 신청을 통해인공관절이나 유합술을 시행하는 것이 타당하다’라는 소견을 밝혔다. 다)산재보 험법 제77조, 같은 법 시행령 제72조의2에 의하면, 피고는 업무상의부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치로서 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료의 처방, 수술을 제외한 처치, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원 중 어느 하나에 해당하는 조치를 받도록 할 수 있는데, 원고의 경우 합병증 등 예방관리 대상자 결정을받아 요양 종결 이후 2021. 7. 7.까지(물리치료는 2020. 7. 7.까지) 진찰, 기본검사, 약제, 처치, 물리치료를 받을 수 있다. 또한, 원고는 향후 있을 보존적 치료에 대한 보상으로 장해 12급에 해당하는 장해일시금을 지급받기도 하였다. 라)원고가 제출한 증거만으로는 원고의 상태가 증상의 악화를 방지하기 위하여수술 등 적극적인 치료를 받을 정도에 이르렀다고 보기 부족하다. 3)따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의이 부분 주장은 이유 없다. 5. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 재판장 판사판사1 판사 판사2 판사 판사3