미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 11. 4. 원고들에게 한 장해급여 및 장해위로금 차액 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. ○○○(생년월일생략)은 1975. 3. 25.부터 1981. 7. 1.까지, 1989. 9. 21.부터 1991. 12. 13.까지 ○○광업 주식회사 ○○광업소에서 광원으로 근무하였다. 나. ○○○는 1992. 5. 11. 진폐증을 진단받고, 1999. 1. 29. ‘진폐병형 제4형, 심폐기능 경도장해(F1)’로 진폐장해 제5급을 판정받았으며, 2005. 5. 25. ‘진폐병형 제4형, 합병증 폐기종(em), 심폐기능 경도장해(F1)’로 승인받아 요양 중 2015. 2. 24. 사망하였다. 다. 원고들은 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 자녀이다. 원고들은 ‘망인의 심폐기능은 사망 전 중등도장해(F2) 내지 고도장해(F3)로 악화되었다. 장해급여 및 장해위로금는 이를 고려하여 산정되어야 한다’고 주장하며 심폐기능 경도장해(F1)를 전제로 기산정된 금액과의 차액 지급을 구하였다. 피고는 2019. 11. 4. 원고들에게 ‘원고들이 제출한 망인에 대한 의무기록지, 검사기록지 등은 신뢰하기 어렵다. 망인의 심폐기능이 경도장해(F1)에 해당한다는 기존 결과를 유지하므로 장해등급에도 변동 없다’는 이유로 장해급여 및 장해위로금 차액 부지급 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2.관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 앞서 든 증거, 갑 제4, 5, 6, 10, 11호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), ○○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 아래와 같은 사실 또는 사정을 종합하여 보면, 망인의 심폐기능은 중등도장해(F2)로 악화되었다고 보는 것이 타당하다[원고의 주장 중 심폐기능 고도장해(F3)에 해당한다는 부분은 받아들이지 않는다]. 2005년 요양승인 당시의 심폐기능 경도장해(F1) 상태가 지속되고 있음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다. 피고는 심폐기능 중등도장해(F2)를 전제로 장해등급을 재산정하고 그에 따라 장해급여 및 장해위로금 차액을 지급하여야 한다. ① 진폐증의 악화로 사망하게 되는 경우 사망에 이르기까지 급격한 심폐기능의 저하가 동반되므로, 심폐기능의 변화마다 장해등급을 재산정 할 수는 없다. 감정의(○○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과)는 ‘합병증 등으로 일시적으로 악화된 상태의 폐기능은 진폐장해 판정에 사용할 수 없으나, 합병증이 치료된 뒤이거나 안정된 상태에서의 폐기능은 장해 판정에 사용할 수 있다’는 의견을 제시한다. ② 요양승인 이후 망인 사망시까지 망인의 심폐기능을 측정한 검사결과는 약 20회에 이른다. 감정의는 망인의 경우 적합성, 재현성에 문제가 없는(= FVL code 000000) 자료가 충분하여 나머지 자료는 굳이 사용할 필요가 없다는 의견을 제시하고, 여기에 일시적 악화에 의한 것으로 보이는 자료를 제외하는 방법으로 검사결과 가운데 다음과 같이 신뢰도 있는 검사결과 6개를 추려냈다. 신뢰도 있는 결과를 추리기 위한 기준 및 결과에 타당성이 인정된다. 추려낸 검사결과를 토대로 한 망인의 심폐기능은 모두 중등도장해(F2)에 해당한다. 감정의는 ‘망인은 2005년 이후 2014년까지 계속하여 중등도장해(F2)의 장애를 보인다’는 의견을 제시한다.일시FVC(%)FEV1(%)FEV1/FVCFVL장해2007. 10. 17.755147000000F22008. 3. 21.835143000000F22008. 11. 26.795245000000F22009. 3. 23.824839000000F22013. 7. 18.714744000000F22014. 11. 5.714744000000F2 ③ 원고는 아래와 같은 3회의 검사결과를 이유로 망인의 심폐기능이 중등도장해(F2)를 넘어 고도장해(F3)에 해당한다고 주장한다. 그러나 2008. 6. 26.자 및 2013. 3. 7.자 검사결과는 FVL code 값에 비추어 적합성, 재현성에 문제가 있는 결과로 보여 신뢰할 수 없고, 2009. 9. 9.자 검사결과는 그 전후의 다른 검사결과에 비추어 볼 때 일시적인 악화에 의한 것으로 보여 이를 근거로 장해 정도를 판정할 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.일시FVC(%)FEV1(%)FEV1/FVCFVL장해2008. 6. 26.423556001000F32009. 9. 9.604045000000F32013. 3. 7.714441101000F3 4. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사판사1 판사판사2 판사판사3