미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누37054,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 10. 원고에게 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위 OOO(생년월일생 남자)은 2003년경 피고로부터 진폐증으로 요양결정을 받고 요양하다가 2011. 3. 19. 사망하였다. 진폐정밀진단 결과는 다음과 같다. 0122_서울행정법원_2020구합51068_2_0.jpg 망 OOO(이하 ‘망인’이라 한다)의 배우자인 원고는 피고에게 ‘망인의 사망 전 폐기능검사결과에 따라 망인의 장해등급을 변경하고, 그에 따른 장해급여ㆍ위로금 차액을 지급하여 달라’고 청구하였으나, 피고는 2019. 10. 10. ‘폐기능검사결과의 신뢰도가 부족하다’며 이를 거부하였다(이 사건 처분). [인정 근거]갑 제 1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 피고는 2005년부터 2008년까지 OOOO의료원, OOOOOO병원, OO병원에서 총 네 차례에 걸쳐 폐기능검사를 받았는데, 피고는 그 검사결과들을 믿을 수 없다면서 이 사건 처분을 하였다. 그러나 위 병원들은 신뢰성 있는 검사기관들이다. 폐기능검사결과 측정된 수치들이 비슷한 값을 보이고 있고, 측정결과들을 전체적으로 보면 서서히 악화되어가는 만성폐쇄성폐질환의 특성이 잘 드러나기까지 한다. 위 검사결과들은 신뢰할 만하다.이런 검사결과들에 의하면, 망인의 심폐기능이 F3(고도장해)으로 악화되었음을 알 수있고, 이에 따라 망인의 장해등급은 제5급에서 제1급으로 변경되어야 하며, 피고는 변경된 장해등급에 따라 원고에게 장해급여ㆍ위로금 차액을 지급하여야 한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 인정 사실 1)망인 은 2005. 12. 7. 및 2006. 2. 21. OOOO의료원에서, 2007. 1. 24. OOOOOO병원에서, 2008. 5. 9. OO병원에서 폐기능검사를받았다. 2)이 법 원의 OOOO의료원장(호흡기 및 알레르기 내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과의 요지는 다음과 같다(강조가 필요한 부분에 밑줄을 그었다). [원고 측 질의] 1. OOOO의료원, OOOOOO병원, OO병원의 폐기능검사결과지에 나타난 노력성 폐활량(FVC), 일초량(FEV1), 일초율(FEV1/FVC), 심폐기능장해 정도? →적합성, 재현성, 기관지확장제 반응검사 유무를 따지지 않고 그대로 옮기면 다음과 같다. 0122_서울행정법원_2020구합51068_3_0.jpg 0122_서울행정법원_2020구합51068_4_0.jpg 2. 위 폐기능검사들은 적합성·재현성을 충족하여 신뢰할 수 있는 폐기능검사들인지? →폐기능검사를 할 때 단 1회만 시행하여 그 결과를 기록하는 경우는 드물다고 알고 있다. 그러나 폐기능검사를 여러 차례 시행하더라도, 언제나 검사결과들을 모두 폐기능검사결과지에 기록하는 것이 아니라, 가장 좋은 1회의 검사결과만을 기록하는 경우도 있다. 제출된 4개의 폐기능검사결과는 모두 1회의 검사결과만 기록되어 있다. 이것이 정말로검사를 단 1회만 시행하여 결과를 기록한 것인지, 여러 차례 검사를 시행하여 그중 가장좋은 결과만을 기록한 것인지는 알 수 없다. 전자의 경우라면 적합성과 재현성을 모두판정할 수 없고, 후자의 경우라면 시행한 검사결과를 모두 검토하여야 적합성과 재현성을판정할 수 있다. 흡기 검사가 제대로 시행되지 아니한 근로복지공단 OO병원의 폐기능검사를 제외하면, 나머지 3개의 검사 결과는 적합할 수 있지만, 이러한 적합한 검사가 3회이상 시행되어야 하는데, 제출된 폐기능검사결과지로는 이를 알 수 없다. 1회의 검사결과로는 재현성을 판단할 수 없다.또한 , 폐기능검사결과를 판정할 때에는 기관지확장제반응검사를 시행하여야 하는데 OOOOOO병원 폐기능검사를 제외한 나머지 3개의 검사에서는 이와 같은 검사가 시행되지 아니하였다. 따라서 제출된 4개의 폐기능검사결과는 모두 적합성과 재현성을 판단할 수 없고, 신뢰도도 판단할 수 없다. [피고 측 질의] 1. 다음 기준에 따르면 망인의 장해등급은 어디에 속하는지? 0122_서울행정법원_2020구합51068_4_1.jpg →2003. 1. 17. 이후 로 진폐병형이 변화되지 않았다면, 제7급에 해당한다고 판단된다. 2. 망인의 심폐기능을 갑자기 악화시킬 수 있는 진폐가 아닌 다른 요인(고령 등)은 없는지? →폐기능검사결과 지 이외에는 다른 자료가 전혀 제출되지 않아 질문에 답변할 수 없다. 3. 진폐정밀진단 이력에 따르면, 망인은 2003년 진폐병형 4A(제4형), 진폐 합병증 em(폐기종), ec(기관지확장증) 등에 해당한다고 되어 있는데, 타당한지? →진폐정밀진단 당 시의 흉부사진이 제출되지 아니하여 질문에 답변할 수 없다. 정확한 진폐병형에 대해서는 진폐전문 영상의학과 전문의에게 문의 바란다. 4. 적합성, 재현성 요건을 충족하는 신뢰할 수 있는 폐기능검사가 되기 위한 요건은? 신뢰할 수 있는 검사란 무엇인지? → 폐기능검사는 검사 당시의 폐기능상태를 반영하고, 검사하는 사람이 협조를 잘 해주어야하는 검사이다. 검사 때마다 다른 결과를 보여 검사가 제대로 되었는지 판정하는 기준이있다. 제대로 시행된 폐기능검사는 ① 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지검사를 반복하고 ② 3개의 검사들이 재현성 기준에 맞아야한다.‘적합성’ 평가는 검사의 시작, 검사과정, 검사종료의 세 부분으로 나누고, 기류-용적곡선에서 정점이 날카로워야 하며, 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘겨야 한다.‘재현성’은 가장 높은 2개 FVC 수치들의 차이가 5% 이내 또는 150ml 이내여야 하고,가장 높은 2개 FEV1 수치들의 차이도 150ml 이내여야 한다. 가장 높은 FVC와 FEV1은 각기 다른 검사결과에서 얻을 수 있다.폐기능검사의 판정은 안정된 상태에서 제대로 시행한 검사 중 가장 좋은 결과로 판정한다. 3)이 법 원의 OOOO의료원장, OOOOOO병원장, OO병원장에 대한 각 사실조회 결과의 요지는 다음과 같다. [이 법원의 OOOO의료원장에 대한 2020. 4. 2.자, 2020. 10. 15.자 사실조회 결과] 1.망인 의 2005. 12. 7.자 폐기능검사결과는 폐기능검사의 적합성, 재현성 요건을 충족하는 신뢰할 수 있는 폐기능검사결과인지? →이전 검사와의 비교가 불가능(자료 없음)하므로 판단 불가능 2. 망인의 2006. 2. 21.자 폐기능검사결과는 폐기능검사의 적합성, 재현성 요건을 충족하는 신뢰할 수 있는 폐기능검사결과인지? →2005. 12. 7.자 검 사와 유사한 결과를 보여 신뢰할 수 있는 검사로 사료됨 3. 망인의 2005. 12. 7.자 및 2006. 2. 21.자 각 폐기능검사결과에 의할 경우, 망인의 심폐기능장해 정도는? →2005. 12. 7.자 검 사 FEV1 37%: F3(고도장해) 2006. 2. 21.자 검사 FEV1 45%: F2(중등도장해) 4. 2005. 12. 7.자 및 2006. 2. 21.자 폐기능검사는 1회만 시행한 것인지? 3회 이상 시행한 검사결과 중 가장 좋은 1회의 검사결과(대푯값)만을 기록한 것인지? →폐기능검사를 한 검사자를 현재 특정할 수 없기에 확답은 불가능하다. 그러나 통상적으로3회 이상 시행한 검사결과 중 가장 좋은 1회의 검사결과(대푯값)만을 기록하므로, 위 폐기능검사 또한 그러할 것으로 추정된다. 5. 보통 폐기능검사는 1회만 시행하여 결과를 기록하는 것이 이례적이라고 하는데, 그 이유는무엇인지? →폐기능검사는 그 특성상 수검자의 상태나 협조여부 등에 따라 결과값의 차이가 심하기에좀 더 신뢰성 있는 결과를 얻기 위해 반복검사를 실시한다. 6. OOOO의료원에서 망인과 비슷한 시기에 실시된 폐기능검사에서 폐기능검사결과지에 대푯값만을 표시하는 경우도 종종 있었는지? →통상적으로 그렇다. 7. 폐기능검사는 통상적으로 3회 이상 실시한다는 점에서, 2005. 12. 7.자 및 2006. 2. 21.자폐기능검사는 모두 대푯값만을 기재한 것이므로, 신뢰성이 있다고 볼 수 있는지? → 그렇다. [이 법원의 OOOOOO병원장에 대한 2020. 10. 15.자 사실조회 결과] 2007. 1. 24. 당시 검사한 폐기능검사실 직원에 확인한 결과, 3차례 이상 검사를 시행하여얻어진 적합한 환기 유량 곡선 3개 중 가장 좋은 수치를 기록한 것으로 확인하였다. 이러한 검사방법은 일반적인 폐활량 검사 방법으로 병원이나 기계에 따라 검사한 모든 환기 유량곡선과 검사 수치를 모두 보여주는 경우도 있고, 본원과 같이 가장 좋은 수치를 대푯값으로제시하는 경우도 있다. 이 경우 3개 이상의 적합한 곡선을 얻지 못한 경우 결과치를 내지않거나 반드시 검사 결과지에 이에 대한 사실을 기술하도록 하고 있다. [이 법원의 OO병원장에 대한 2020. 4. 2.자 사실조회 결과] 1. 망인의 2008. 5. 9.자 폐기능검사결과는 폐기능검사의 적합성, 재현성 요건을 충족하는 신뢰할 수 있는 폐기능검사결과인지? →신뢰할 수 있는 폐기능검사결과라고 볼 수 없다. 2. 망인의 2008. 5. 9.자 폐기능검사결과에 의할 경우, 망인의 심폐기능장해 정도는? →위 폐기능검사결 과는 신뢰할 수 없어 원칙적으로 장해평가로 사용할 수 없는 폐기능검사결과이다. 수치 자체의 정도는 F3이다. [인정 근거]갑 제 4호증(가지번호 포함)의 기재, 이 법원의 OOOO의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 OOOO의료원장, OOOOOO병원장, OO병원장에 대한 각사실조회 결과, 변론 전체의 취지 나. 판단 앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음 사정을 보면, 망인이 2005년부터 2008년까지 OOOO의료원, OOOOOO병원, OO병원에서 받은 네 차례의 폐기능검사에 터잡아 작성된 폐기능검사결과는 신뢰하기 어려우므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다. ① OOOOOO의료원, OO병원에서 이루어진 폐기능검사는 기관지확장제 반응검사가 없었고, 근로복지공단 OO병원에서 이루어진 폐기능검사는 흡기검사가 제대로 시행되지 않았다. ② OOOO의료원, OOOOOO병원, OO병원에서 이루어진 폐기능검사의 검사결과지에는 오직 1회의 검사결과만 기재되어 있다. 이들이오직 1회만 시행된 검사의 결과를 기록한 것이라면 적합성과 재현성을 모두 판정할 수없어 신뢰할 수 없다. 여러 차례 시행된 검사의 결과 중 가장 좋은 결과만 기록한 것이더라도, 시행된 검사결과를 모두 검토하여야 적합성과 재현성을 판정할 수 있으므로,역시 신뢰할 수 없다. 폐기능검사는 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지검사를 반복하고, 3개의 검사들이 재현성 기준에 맞는 경우에서야 비로소 그 결과를신뢰할 수 있다. OOOO의료원 측이 ‘검사자를 특정할 수 없기에 확답은 불가능하지만, 통상적으로 3회 이상 시행한 검사결과 중 가장 좋은 1회의 검사결과(대푯값)만을 기록하므로, 위 폐기능검사 또한 그러할 것으로 추정된다’는 취지로, OOOOOO병원 측이 ‘폐기능검사실 직원에 확인한 결과, 3차례 이상 검사를 시행하여 얻어진 적합한 환기 유량 곡선 3개 중 가장 좋은 수치를 기록한 것으로 확인하였다’는 취지로각 사실조회 회신을 한 바 있기는 하다. 그러나 OOOO의료원 측의 회신은 추측에 터잡은 것이고, OOOOOO병원 측의 회신은 검사실 직원의 13년 전 기억에 터잡은 것이다. 이러한 회신들로써 ‘폐기능검사가 3회 이상 시행되었다’는 사실을 인정하는 것은 별론으로 하더라도, 추가적인 객관적 증거(폐기능검사결과지에 기록되지 아니한 다른 폐기능검사결과들을 담은 서류 등)가 존재하지 아니하는 이상, ‘3회 이상 시행된 폐기능검사에 터잡은검사결과 모두가 적합성ㆍ재현성 기준을 충족하였다’고까지 인정할 수는 없다. 4. 결론 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2