유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누56096,2심-대법원,2021두50703,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 5. 28. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)의 경위가. ○○○(생략 남자)는 2003. 10. 1. ○○○○○ 주식회사에 입사하였고, 입사 이래 주택영업, 인사 관련 업무를 하여 오다가, 2016. 7. 15.부터 현장지원 업무를 수행하게 되었고, 2016. 9. 1.부터 용인시 수지구 소재 '○○○○○○○ 아파트 신축공사 현장'의 현장관리총괄과장으로서 건설현장 관리업무를 수행하게 되었다.○○○가 위 아파트 신축공사 현장에서 구체적으로 수행하였던 업무는 재무, 세무, 자재, 장비, 노무, 총무, 민원 업무 등으로 그 종류가 다양하였는데, 인근 주민들의 민원에 대응하는 업무도 상당부분을 차지하였다[갑 제4, 10, 14, 16 내지 20호증(가지번호 있는것은 가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다)].나. ○○○는 2018. 7. 30. 08:48경숙소 거실에서 의식을 잃은 상태 로 발견되었고, 신고를 받고 출동한 119구급대에 의해 이송되어 09:23 ○○○○○병원에 도착하였으나, 같은 날 19:25 ○○○○○병원에서 만 44세의 나이로 사망하였다.사망진단서에 기재된 사인은 '당뇨병성 케톤산증'이고, 사망진단서를 작성한 주치의는 다음 글상자 기재 취지와 같은 소견을 내었다(갑 제2, 3호증, 을 제2, 3호증). 1. 사망진단서상 직접사인인 '당뇨병성 케톤산증'을 진단한 근거는? → 망인은 혼수상태 로 본원 내원하였고, 내원하여 시행한 검사에서 HbA1c-NGSP 10.7, BST〉600, severe metabolic acidosis, Ketone level 상승 동반되어 DKA로 진단하였다. 2. '당뇨병성 케톤산증'의 일반적 발병원인은? → 당뇨병이 잘 조절되지 않아, 고혈당으로 발생하게 된다. 3. '당뇨병성 케톤산증' 외의 사망원인이 될 만한 개인적 질환이 있었는지? → 망인은 혼수상태 였기에 기저병력에 관한 문진이 어려웠고, 보호자 문진시 특이병력 없었다고 하였다. 이미 severe metabolic acidosis 로 organ failure 진행된 상태로 내원하여 본원 검사 상에서는 DKA 외 다른 직접적인 사망 원인의 근거를 찾지 못하였다.다. 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비지급 청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 28.원고 에 대하여 다음 글상자 기재 취지와 같은 이유를 들어 부지급 결정(이 사건 처분)하였다(갑 제1, 12호증, 갑 제5호증의 1). ○ 원고의 주장 망인은 건설현장 관리업무를 수행하면서 장시간 근무로 인한 과로, 업무부담 및 대형이슈의 집중으로 과도한 스트레스 발생, 기록적인 폭염이 지속되던 혹서기 탈수증상이 동반되어 일시적으로 인슐린 결핍과 글루카곤 수치가 증가되어 '당뇨병성 케톤산증'이 발병된 것으로 봄이 합리적이다. 망인의 사망은 업무상 과로 및 스트레스가 주요 원인이다. ○ 업무상 질병의 인정여부에 대한 심의 결과(경인업무상질병판정위원회) 사인(당뇨병성 케톤산증)과 업무 사이의 상당인과관계 여부에 관하여 살피건대, 망인의발병 전 12주 동안 1주 평균 근무시간이 60시간을 초과하였고, 망인이 업무수행 과정에서상당한 스트레스를 받아 온 것으로 보이기는 한다. 그러나 망인의 사망은 직접적으로 조절되지 아니한 개인질환인 당뇨에 의한 것이다. ① 건강검진결과 및 건강보험 수진내역 등 관련 자료를 검토할 때, 망인이 당뇨에 대한 관리를 소홀히 한 것으로 보이는 점, ② 의학적으로 '관리되지 아니한 당뇨 및 이에 의한사망'이 업무상 과로 및 스트레스와 상당한 정도의 관련성을 갖는다고 보기는 어려운 점을 고려할 때, 망인의 사망은 개인질환에 의한 것이다. 사인(당뇨병성 케톤산증)과 업무 간 상당인과관계가 인정되지 아니한다. 라. 이에 불복한 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 2019. 8. 9. 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2019.12. 5. 다음 글상자 기재 취지와 같은 이유를 들어 재심사청구를 기각하였다(갑 제5호증의 2). 망인의 사망 당일 검사 수치상 당화혈색소(HbA1c-NGSP) 10.7%(정상 5.6% 이하), 객혈(BTS)600 이상인 점 등으로 볼 때, 직접사인 '당뇨병성 케톤산증'으로 사망한 것으로 판단된다. 다음으로 망인이 수행한 업무 내용을 살펴보면, 2016. 9. 1. 해당 부서로 발령된 이후 건설현장 관리자로 근무하면서 과도한 업무량(사망 전 12주간 1주 평균 근무시간 63시간 30분)과 민원 업무 등을 처리하면서 과로 및 스트레스가 상당하였을 것으로 보이나, 사인인 '당뇨병성 케톤산증'은 기저질환으로 당뇨가 있는 상태에서 당뇨의 관리 소홀, 과로 및 스트레스 등의 악화 요인으로 작용하여 발병할 수 있으나 과로 및 스트레스만으로 발병한다고보기 어렵다는 의학적 소견이므로 망인의 사망과 상당인과관계를 인정하기 어렵다.[인정 근거]갑 제 1 내지 5, 10, 12, 14, 16 내지 20호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지망인의 사인인 '당뇨병성 케톤산증'과 망인의 '당뇨병'은 과도한 업무량, 업무 수행과정에서 겪게 된 심적부담 등 업무 스 트레스에 기인한 것임에도, 이와 달리 보아 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 관련 법령별지1 관련 법령 기재와 같다.4. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정 사실1) 망인의 근로관계가) 망인은 발병전 24시간 동안 돌발상황을 겪거나 급격한 업무환경의 변화를겪지 아니하였고(망인은 발병 전날에는 출근하지 아니하였다), 망인의 발병 전 1주간 총 근무시간은 63시간 31분이었으며, 발병 전 4주간 1주 평균 근무시간은 60시간 30분이었고, 발병 전 12주간 1주 평균 근무시간은 63시간 15분이었다.근무시간 산출 과정은 별지2 근무시간 산출표 기재 내용과 같다. 별지2 근무시간 산출표에 포함된 표는 원고가 작성한 것인데, ○○○○○ 주식회사는 해당 내용을 모두 인정하였고{아래 나)항 참조}, 피고도 이의를 제기하지 아니하였는바, 원고가제출한 표를 그대로 옮기되 계산오류를 수정하고, 관련 설명을 부기하였다.별지2 근무시간 산출표는 망인의 구체적인 출퇴근시각을 불문하고 모든 일자의휴게시간을 1시간으로 일괄하여 작성되었다(예컨대, 망인은 2018. 6. 18. 06:44 출근하고22:58 퇴근하여 총 16시간 14분 동안 직장에 있었는데, 원고가 작성한 근무시간 산출표는 그날 망인의 휴게시간이 총 1시간이라는 전제에서 작성되었다)(갑 제13호증).나) 망인의 동료 직원 4명은 '망인의 과로ㆍ업무 스트레스가 심각한 수준이었다'는 취지의 진술서를 작성하였고, ○○○○○ 주식회사 측도 다음 글상자 기재 취지와 같은 의견서를 작성하였다(갑 제10, 15호증). ① 망인의 평소 건강상태 : 평소 건강상태가 양호한 편이었으나, 사망사고 발생 직전 기간에는 극심한 피로 및 두통을 자주 호소하고 병원에도 다녀오는 등 이상 징후가 있었다. ② 망인의 업무상 과로 밑 스트레스 요인에 관한 의견 : 망인은 사망 직전까지 과도한 업무로 인해 피로와 스트레스가 극도에 달해 있었다. 그로 인해 야근 등 연장업무가 많아졌고, 업무 특성상 많은 업체, 근로자, 민원인, 관공서를 상대하면서 정신적 부담을 많이 가지고 있었다. 특히 주변 민원인 및 자재수급과 관련한 업체와의 미팅자리에서는 평상시에도 큰 언성이 자주 오갔고, 상당한 스트레스에 대해 동료 직원들에게 토로한 내용도 사실이다.하루 수백 명이 출근하는 현장에서 출퇴근시 근로자와의 실랑이, 현장 내 폐기물 관리, 방치되어 있는 자재 관리, 폭염시기의 근로자 관리 등 업무는 열악한 환경 속에서 망인이 직접몸으로 뛰어다니며 챙겨야 하는 업무로, 체력적 한계와 정신적 스트레스로 힘들어한 것도사실이다. 따라서 유족 측이 제출한 재해경위에서 제시된 과도한 업무, 장기간 과로, 스트레스 등의요인들이 모두 사실임을 인정한다. ③ 재해사실에 관한 당사의 의견 : 망인은 회사에서 기존에 다른 업무를 수행하다 직종 전환되어 당 현장으로 발령되었다.해당 업무를 처음 수행하면서 낯선 업무로 인해 부담을 많이 가진 상태에서 사망 직전까지 수개월간 집중적으로 업무가 증가돼 장시간 과로하고, 과도한 스트레스가 발생하였다. 망인은 누구보다 건강하였는데, 집중적인 업무, 스트레스 등으로 건강을 잃고 결국 사망에 이른 것으로 보인다. 당사는 본건에 대해 망인의 사인이 업무와 연관되어 발병된 것으로 여겨지므로 유족 측의 산재 신청 내용에 이의가 없고, 공단에서는 이러한 내용을 토대로 하여 명확한 판단을 내려주시길 요청 드린다.2) 망인의 건강검진결과, 과거 병력 등가) 망인의 건강검진결과망인이 2015년부터 2017년까지 받은 건강검진의 결과는 다음 표 기재 내용과같다(갑 제6호증)..backslash { text-align: left; }.backslash div { text-align: right; } 검진일항목 2015. 11. 28. 2016. 12. 10. 2017. 11. 25. 신장(cm) 181 181.8 180.3 체중(kg) 106 121.6 121.2 혈압(mmHg) 132/88 129/87 133/87 총콜레스테롤(mg/dl) 159 152 194 HDL(mg/dl) 56 45 57 공복혈당(mg/dl) 99 114 149 HbA1c(%) 5.1 5.9 7.2 망인은 2017. 12. 27. ○○○○○○내과에서 다시 건강검진을 받았는데, FBS95, GPT 74, HDL 30, IgE 192.5의 수치가 나왔다(갑 제7호증).앞서 본 건강검진결과에 포함된 '종합검진결과'의 요지 일부는 다음 글상자 기재 내용과 같다(갑 제6호증). 검진일 종합검진결과의 요지 일부 2015. 11. 28. ○ 혈중 요산치 약간 높음. ○ 복부초음파상 중등도의 지방간 소견. 혈중 간기능 검사는 이상 없음. 절주, 체지방감량, 식이요법 후 경과관찰 요함. ○ 혈압 약간 높음. 식이요법, 운동 등의 지속적 관리로 고혈압 진행 예방 필요. ○ 스트레스 지수 63으로 만성 스트레스로 진행 중. 스트레스 개선 요함. ○ 심한 과체중. 체지방 감량 요함. 2016. 12. 10. ○ 역류성 식도염, 미란성 위염 소견. 내원하여 소화기 내과 진료 바람. ○ 간기능 수치 증가. 지방간, 음주에 의한 소견으로 보임. 절주, 유산소 운동, 식이조절로 체중관리 필요. 내원하여 내과 진료 보기 바람. ○ 혈색소 경도 증가. 금연 필요. ○ 공복혈당이 114mg/dl 및 당화 혈색소가 5.9%로 약간 증가. 과식 피하고 규칙적인 식사, 금주, 금연 및 유산소 운동 필요. 6개월 후 아침 공복 후 내분비 내과 내원하여 공복 혈당 및 당화혈색소 검사 바람. ○ 요단백 약양성. 6개월 이내 내과 내원하여 재검사 결과 확인 바람. ○ 고도 비만 및 복부비만 소견. 복부 초음파상 중증 지방간 소견. ○ 헬리코박터 양성 소견. ○ 혈중 요산 수치 높음. ○ 복부초음파상 중증 지방간 소견. 운동, 식이조절, 음주조절, 체중조절 필요. ○ 스트레스 검사(자율신경균형 검사) - 심박 변이도에 따른 자율신경계 및 스트레스 검사상 스트레스에 대처하는 자율신경의 기능이 다소 저하된 상태. 특별히 약물치료가 필요한 상태는 아니고, 평소 카페인 음료나 음주, 흡연을 줄이고, 충분한 휴식, 균형잡힌 식사, 적절한 운동을 통한 조절 필요. 2017. 11. 25 ○ 공복 혈당 및 당화혈색소 높고, 소변검사상 케톤체도 검출됨. 당뇨이므로, 약물치료에 대한 상담을 위해 빠른 시일 내에 내원을 요함. ○ 복부초음파상 중등도 지방간이 관찰되고, 혈중 간기능 수치가 높음. 간장질환 약물치료에 대한 상담을 위해 내원 요함. ○ 역류성 식도염, 만성 위축성위염, 만성 표재성위염, 미란성위염, 위궤양 의심 소견이 관찰되고, 헬리코박터균 양성. 내원 진료 요함. ○ 대장내시경상 결장에 용종이 있어 제거하여 조직검사 시행하였고, 과형성 용종으로 확인됨. 대장암 가족력과 특별한 증상 없으면 3년 이내 정기검사 권함. ○ 혈압이 약간 높음. 식이요법, 운동 등의 지속적 관리로 고혈압으로의 진행 예방 바람. ○ 혈색소가 약간 높음. ○ 혈중 훼리틴 수치 높음. ○ 혈중 요산치가 약간 높음. ○ 혈중 C-반응성 단백질 수치가 약간 높음. ○ 혈중 마그네슘 수치가 약간 증가. ○ 스트레스 지수 측정결과 54로 일시적인 스트레스가 반복적으로 쌓이며 스트레스 내성이 약해지기 시작하는 시기임. 질병에 취약한 상태가 될 수 있으므로 스트레스 개선 노력을 권함. ○ 체성분 분석 결과 과체중이며 체지방률이 높으므로 체지방 감량 요함. 나) 망인은 2018. 7. 30. 기준 24년간 흡연하여 온 상태였고 당시에는 하루 1~2갑의 담배를 피우고 있었으며, 2016. 12. 10. 기준 하루 1/2갑의 담배를 피우고 있는 상태였고 일주일에 한 번 꼴로 10잔 정도의 음주를 하는 상태였다(갑 제3호증 제5쪽, 을 제1호증).다) 망인의 건강보험 수진 내역 중에는 2010년경 비특이성 반응성 간염, 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간으로, 2016. 7. 12. 수면개시 및 유지장애로, 2017. 3. 10.부터 2018. 3. 3.까지 위염, 위궤양으로 각 진료 받은 내역이 있다(갑 제9호증).3) 당뇨병에 관한 일반 의학정보(갑 제8호증) [정의] 당뇨병은 인슐린의 분비량이 부족하거나 정상적인 기능이 이루어지지 않는 등의 대사질환의 일종이다. 혈중 포도당의 농도가 높아지는 고혈당을 특징으로 하고, 고혈당으로인하여 여러 증상 및 징후를 일으키며 소변에서 포도당을 배출하게 된다. [원인] 당뇨병은 제1형과 제2형으로 구분되는데, 제1형 당뇨병은 이전에 '소아 당뇨병'으로 불렸고, 인슐린을 전혀 생산하지 못하는 것이 원인이 되어 발생하는 질환이다. 인슐린이 상대적으로 부족한 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성(혈당을 낮추는 인슐린 기능이 떨어져 세포가 포도당을 효과적으로 연소하지 못하는 것)을 특징으로 한다. 제2형 당뇨는 식생활의 서구화에 따른 고열량, 고지방, 고단백의 식단, 운동 부족, 스트레스등 환경적인 요인이 크게 작용하는 것으로 보이지만, 이외에 특정 유전자의 결함에 의해서도 당뇨병이 생길 수 있으며, 췌장 수술, 감염, 약제에 의해서도 생길수 있다. [증상] … 혈당이 많이 올라가면 갈증이 나서 물을 많이 마시게 되고, 소변량이 늘어 화장실을 자주 가게 된다. 또한 체중이 빠지게 된다. … [경과/합병증]갑자기 몸 안에서 인슐린이 부족하게 되면 급성 합병증이 생길 수 있다. 급성합병증은 당뇨병성 케톤산증과 고혈당성 고삼투압 증후군으로 즉각적인 치료가 필요하고, 적절히 치료하지 않을 경우 치명적이다. 심한 경우 의식을 잃을 수 있고 사망에 이를 수도 있다.4) 관련 논문의 내용(갑 제21호증 제4쪽) '당뇨병성 케톤산증'의 유발인자로는 치료 임의 중단, 감염, 신체적, 정신적 스트레스, 수술,식이 습관 문제 등이 알려져 있다. '당뇨병성 케톤산증'의 가장 흔한 유발인자는 Musev 등의 보고에서는 당뇨병의 치료 중단으로 나타났으며, 다른 연구에서는 1형 당뇨병의 경우 당뇨병 치료 중단, 2형 당뇨병과 새로 진단된 경우 감염으로 보고하였다. 또한, 감염이 가장 흔한 '당뇨병성 케톤산증'의 유발요인으로 보고된 연구도 있었다. 본 연구에서는 당뇨병성 케톤산증의 유발인자가 밝혀진 경우가 13예였고, 그 중에서 당뇨병의 기왕력이 있는 경우가 12예였으며, 당뇨 기왕력이 없었던 경우가 1예였다. 당뇨병의기왕력이 있는 경우에서 유발인자는 당뇨병 치료 임의 중단이 9예로 가장 많았고, 그 외에 감염(2예), 신체 및 정신적 스트레스(1예) 순이었다. 당뇨 기왕력이 없었던 1예는 감염이 유발인자로 확인되었다.5) 피고 자문의(내과) 소견의 요지(갑 제22호증) 1. 망인의 직접 사인으로 '당뇨병성 케톤산증'이 타당한지? → 의무기록을 보면, 내원 당시 시행한 혈액검사에서 고혈당을 동반한 대사성 산증(metabolic acidosis) 소견 관찰 되었고, 신경학적 검사 상 특이 이상 소견을 동반하지 않는 의식소실을 보였다. 이런 점을 보면 '당뇨병성 케톤산증' 진단은 타당하다고 판단된다. '당뇨병성 케톤산증'은 초기에 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 10% 이상의 치사율을 보일 수 있는 질환이다. 망인이 병원에 내원할 당시 '당뇨병성 케톤산증'에 의한 다발성 장기 부전이 의심되는 혈액 검사 소견을 보인 점에 비추어 보면, '당뇨병성 케톤산증'이 직접적인 사망 원인이 되었을 가능성이 높다고 판단된다. 2. '당뇨병성 케톤산증'의 일반적인 발병원인은? → 당뇨 환자에서 혈당 조절이 잘 안 되는 경우 발병할 수 있다. 이러한 조건으로는 ① 당뇨약을 갑자기 중단하거나, ② 오랫동안 약물 치료를 하지 않거나, ③ 급격한 스트레스상황에 처하거나 하는 등의 사유가 원인으로 작용할 수 있다. 3. 원고는 망인의 '당뇨병성 케톤산증'이 과로로 인하여 발병하였고, 이로 인해 사망하였다고 주장한다. 과로로 인하여 '당뇨병성 케톤산증'이 발병할 수 있는지? → '당뇨병성 케톤산증' 발병의 가장 흔한 원인은 '당뇨병 환자가 오랜 기간 치료를 하지 않는 경우'이다. 망인의 2017년 건강검진 결과를 보면, 망인은 당시 당뇨로 진단되었다. 그러나 첨부자료에서는 그 치료 내역이 확인되지 않는다. 그렇다면 '망인이 오랫동안 당뇨치료를 하지 않은 것'이 '당뇨병성 케톤산증' 발병의 일차적인 원인이 되었을 것으로 판단한다. 다만 급격한 스트레스 상황이 존재하였다면, '당뇨병성 케톤산증' 발병의 악화 인자로 작용하였을 가능성이 있다.6) 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 [원고 질의] 1. ① 당뇨병의 발병원인, 악화요인은 무엇인지? ② 당뇨병과 과로, 스트레스 사이의 상관관계는 어떠한지? → ① 당뇨병의 발병원인 중 대표적인 것은 비만, 고령, 유전적 소인이다. ② 과로, 스트레스 때문에 섭취량이 증가하고, 활동량이 감소됨에 따라 비만이 유발된다면, 이는 당뇨병의 발병 및 악화에 일부 영향을 줄 수 있다. 그러나 과로, 스트레스만으로 당뇨병 발생과 사이의 상당인과관계를 추단하기에는 어려움이 있다. 2. 망인의 당뇨 수치는 정상이었다가 2017. 11. 25. 정기검진에서 높게 측정되었고, 한 달 뒤 이루어진 정밀재검진에서 정상으로 측정되었다. 2017. 11. 25.자 정기검진에서 망인의 당뇨수치가 높게 측정되었던 이유는 무엇인지? → 망인은 2016. 12. 10. 당시 신장 181.8cm, 체중 121.6kg의 고도비만 상태였고, 당화혈색소 5.9%(정상 5.7% 미만), 공복혈당 114mg/dL(정상 100mg/dL 미만)의 수치가 측정되었는바 이미 당뇨병 전 단계 소견을 보이고 있었다. 망인은 2017. 11. 25. 당화혈색소 7.2%(6.5% 이상은 당뇨병), 공복혈당 149mg/dL(126mg/DL이상 당뇨병)의 수치가 측정되었는바, 당뇨병 진단이 가능했다. 당시 망인의 가장 큰 당뇨병 발병원인은 '고도 비만'으로 보인다. 3. 망인은 정밀재검진에서 당뇨 정상 판정을 받았는데, 이런 경우에도 망인이 당뇨약을 복용하여야 하는지? 당뇨와 관련하여 망인은 어떻게 처신해야 했는지? → 망인은 2017. 12 . 27. ○○○내과에서 공복혈당검사를 받았고 95mg/dL의 수치가 측정되었다. 그러나 혈당 조절 정도를 판단하는데 가장 도움이 되는 당화혈색소 검사 수치가 없으므로, 그저 공복혈당검사 결과만으로 '2017. 12. 27. 당시 망인의 당뇨약 복용 필요성'을 판단하기는 어렵다. 망인은 당뇨약을 복용하지 아니하더라도 식습관 교정, 활동량 증가, 운동 요법 등으로 체중 감량을 위한 생활습관 교정이 지속적으로 필요했다. 2017. 11. 25.을 기준으로 3~6개월 간격으로 병원을 방문해 당뇨가 잘 조절되는지 확인하기 위해 당화혈색소 검사 등을 받을 필요가 있었다. 4. 망인이 생전에 당뇨병을 지속적으로 앓고 있었다고 보이는지? → 2015. 11. 28.자 검진결과까지는 당뇨병, 당뇨병전단계의 소견이 없다. 그러나 2015년 검진부터 비만, 고요산혈증, 지방간 소견, 혈압 약간 높은 소견 등 당뇨병 발병 위험성이 높은 소견들이 발견되고 있다. 2016. 12. 10.자 검진결과에서는 당뇨병 전 단계 소견이 발견되었고, 2017. 11. 25.자 검진결과에 비추어 보면 당뇨병으로 진단할 수 있다. 5. 망인의 당뇨병은 언제부터 시작되었다고 보이는지? → 2016. 12. 10.부터 2017. 11. 25. 사이에 발병하였을 것으로 보인다. 6. 망인의 업무상 과로, 스트레스가 당뇨병 유발요인으로 작용하였는지? → 망인의 체중은 2015년 106kg, 2016년 121kg이었는바, 1년 사이 15kg의 체중증가가 있었다. 이로 인해 당뇨병전단계가 발생하였다. 당뇨 병전단계에서 생활습관 교정을 통해 체중감량을 하지 아니할 경우, 매년 5~10% 정도가 당뇨병으로 진행된다. 망인의 업무상 과로, 스트레스가 혈당을 일부 상승시킬 수 있고, 당뇨병 유발요인으로일부 작용할 수는 있지만, 상당인과관계를 추단하기는 어렵다. 7. 망인의 사인이 '당뇨병성 케톤산증'이라는 검안의의 의견에 동의하는지? → 동의한다. 8. '당뇨병성 케톤산증'이란 무엇인지? 그 발병원인과 악화요인은 무엇인지? → '당뇨병성 케톤산증'이란 '고혈당', '인슐린 결핍' 소견이 동반될 때 발생할 수 있는 대표적인 당뇨병의 급성합병증이다. 케톤에 의해 대사성 산증과 전해질 이상, 탈수소견이 동반되고, 심한 경우에는 의식소실, 다발성 장기부전 등으로 응급치료가 필요하다. 적절한 치료시기를 놓치면 사망에 이르게 된다. 사망시점에 즈음한 망인의 특이사항을 보면, 망인은 사망 전 2~3주 전부터 안색이 좋지않고 물을 계속 섭취하였으며, 사망 약 1주 전부터 체중이 7kg 감소하였다. 이는 심한고혈당에 의한 소견으로 추정되는데, 사망 3~4일 전부터는 더욱 악화된 것으로 보인다. 망인은 평상시 체중 감량, 식습관 교정을 포함한 생활습관 교정이 필요했다. 당뇨병성케톤산증 예방을 위해서는 늦어도 사망 2~3주 전에 병원에 방문해 당뇨병에 대한 적극적인 치료를 받아야 했다. 당뇨병성 케톤산증은 당뇨병 과거력 없이 발생할 수 있는데, 그러한 경우는 대부분 비만과 관련이 없고, 급격하게 진행하는 1형 당뇨병과 관련하여 발생한다. 그러나 일반적인 당뇨병인 제2형 당뇨병도 정기적인 검진을 시행하지 않는 일부 국가나 사회집단에서는 당뇨병 발병을 모르고 당뇨병 치료를 하기 어려운 환경에서 당뇨병성 케톤산증으로 당뇨병이 처음 진단되기도 한다. 망인의 경우를 보면, 2016. 12. 10.자 검진에서 '당뇨병전단계로 체중감량이 필요하다'는 소견을 받았고, 2017. 12. 27.자 검진에서는 당뇨병이 명확한 상태에서 '약물 치료를 하지않더라도 정기적인 관리가 필요' 하였으며, 사망 3주전부터의 소견은 '고혈당이 매우심해진 상태'로 인한 증상으로 추정되는바, 이 시기부터는 당뇨병에 대한 적극적인 치료가 반드시 필요한 상태로 추정된다. 9. 당뇨병성 케톤산증은 당뇨병 과거력이 없는 사람에게도, 당뇨치료를 받지 않고 있던 사람에게도 발병할 수 있는지? → 그렇다. 위 답변 을 참고하기 바란다. 10. 피고의 자문의는 '다만 급격한 스트레스 상황이 존재하였다면 당뇨병성 케톤산증 발병의 악화인자로 작용하였을 가능성 있음'이라고 의견을 밝혔고, 당뇨병에 대한 ○○대학교의학정보에도 '갑자기 몸 안에서 인슐린이 부족하게 되면 급성합병증이 생길 수 있다','급성합병증은 당뇨병성 케톤산증과 고혈당성 고삼투압 증후군으로 즉각적인 치료가 필요하고, 적절히 치료하지 않을 경우 치명적이다', '심한 경우 의식을 잃을 수 있고사망에 이를 수도 있다'고 밝혔다. 망인은 사망에 즈음하여 과중한 근로시간과 업무부담에 따라 급격한 육체적, 정신적 스트레스를 견디지 못하게 되어 갑자기 인슐린이 부족해졌거나, 기존의 당뇨병이 급격히 악화되어 당뇨병성 케톤산증으로 발전해 사망한 것으로 볼 수 있는지? → 일부 당뇨병성 케톤산증의 악화인자로 작용했을 가능성이 있다. [피고 질의] 1. 201 7. 12. 27.자 공복혈당수치가 95mg/dL이라는 이유로 당뇨병 환자가 아니라고 할 수 있는지? → 일시적으로 당뇨 가 호전된 소견일 수 있지만, 공복혈당수치만으로 당뇨환자가 아니라고 하기는 어렵다. 2. 당뇨환자의 경우 일반적으로 어떤 건강관리가 필요한지? → 망인같이 비만한 당뇨환자의 경우, 체중 감량을 위한 식습관 개선, 운동 요법 등의 생활습관 변화와 생활습관 개선만으로 혈당 조절이 어렵다면 약물요법이 필요하다. 생활습관 개선을 위해서는 당뇨병에 대한 교육, 지속적인 병원 방문, 관리가 중요하다. 3. 당뇨의 기저질환이 있는 환자가 당뇨관리를 전혀 하지 아니할 경우의 의학적 위험은? → 망인같이 '고혈 당에 의한 당뇨병 급성합병증(당뇨병성 케톤산증, 고혈당성 고삼투압 증후군)'이 발생할 수 있다. 방치기간이 오래되면 당뇨병에 의한 만성합병증 빈도도 급격히 증가한다. 4. 망인은 ① 44세 남성, ② 신장 180.3cm, ③ 체중 2017. 11. 25. 당시 121.1kg, 2016. 12. 10. 당시 121.6kg, 2015. 11. 28. 당시 106kg, ④ 동맥경화, 고지혈증, 간질환, 비만 등의 진단력이 있고, ⑤ 의무기록 등의 문진사항에 따르면 2016. 12. 10. 기준 20년간 매일 10개피 흡연, 평균 1주당 1회 10잔 정도 음주, 2018. 7. 30. 기준 24년간 하루 1~2갑 흡연하였음이 확인되는바, 망인이 자체적으로 건강관리를 잘 해온 것으로 평가할 만한 의학적 소견이 있는지? → 건강관리를 잘 한 것으로 추정하기 어렵다. 5. 건강보험 요양급여내역 중 망인이 의료기관을 통해 당뇨에 관한 관리를 하여왔다고 볼만한 기록이 있는지? → 당뇨병에 대한 치료기록이 관찰되지 아니한다. 교부받은 자료상에서는 당뇨에 관한 건강관리를 해왔다고 볼 만한 기록을 확인하기 어렵다. 6. 원고 측 주장에 따르면, 망인은 회사 내에서 직종 전환되어 기존과 다른 업무를 처음 수행하면서 낯선 업무로 인한 부담을 많이 가졌고, 사망 직전까지 수개월간 집중적인 업무증가로 인해 과로 및 스트레스가 극에 달해 있었다고 한다. 망인의 부서발령일이 2016. 9. 1.임을 볼 때(망인은 2018. 7. 30. 사망하였다) 누적된 과로와 스트레스가 주된 원인이 되어 '당뇨병성 케톤산증'이 발병하였다고 볼 수 있는지? 망인의 개인 질환이 진행되고 스스로의 관리 소홀이 주된 원인이 되어 '당뇨병성 케톤산증이 발생한 것은 아닌지? → 누적된 과로와 스트레스가 당뇨병성 케톤산증의 일부 악화요인은 될 수 있다. 그러나 망인의 당뇨병성 케톤산증이 발병하게 된 주된 원인은 ① 비만으로 인한 개인 질환인 당뇨병의 진행, ② 당뇨병을 제때 치료하지 아니한 스스로의 관리 소홀로 보인다.[인정 근거] 갑 제 3, 6 내지 10, 13, 15, 21, 22호증,을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지나. 관련 법리 및 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조).2) 판단앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 의하면, 원고가제출한 증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 결론을 같이한 이 사건 처분은 적법하다.① 망인의 사인사망진단서의 내용과 의사들의 소견에 비추어 보면, 망인의 사인은 '당뇨병성케톤산증'이라 할 것이다.② 망인의 과로 및 업무 스트레스망인은 2018. 7. 30. '당뇨병성 케톤산증'으로 인해 의식을 잃고 발견되기 전12주 동안 1주 평균 63시간 이상 근무하였다. 또한 망인이 평소 수행하던 업무 중에는민원 대응 관련 업무도 포함되어 있었으므로, 망인이 업무 과정에서 받았을 정신적 부담 또한 상당한 수준이었을 것으로 보인다.③ 당뇨병성 케톤산증의 발병원인㉮ 당뇨병 환자가 당뇨관리를 제대로 하지 아니하면 고혈당에 의한 당뇨병 급성합병증으로 '당뇨병성 케톤산증'이 발생할 수 있다.㉯ 망인은 2016. 12. 10. 당시 고도비만이었고, 당화혈색소, 공복혈당 수치가당뇨병 전 단계 수준이었으며, 2017. 11. 25. 당뇨병 진단이 가능할 정도의 당화혈색소, 공복혈당 수치를 보였다. 그렇다면 망인에게서는 2016. 12. 10.부터 2017. 11. 25.사이에 당뇨병이 발병하였다고 할 것이다.이에 대하여 원고는 '망인이 2017. 12. 27. ○○○○○○내과에서 실시한 정밀재검진에서 당뇨 정상 판정을 받았다'는 취지로 주장하나, 위 검사에서는 혈당 조절 정도를판단하는데 가장 도움이 되는 당화혈색소 검사가 이루어지지 아니하였으므로, 위검사 결과만을 가지고 앞서 내린 판단을 달리하기에는 부족함이 있다.㉰ 망인은 2016. 12. 10.부터 사망시까지 당뇨관리를 위한 어떠한 조치도 취한바 없다.㉱ 그렇다면 망인에게 '당뇨병성 케톤산증'이 발병한 주된 원인은 '망인의 기저질환인 당뇨병이 전혀 관리되지 아니한 부분'에 있다고 할 것이다.㉲ '당뇨병성 케톤산증'의 발병원인 중에는 '급격한 스트레스 상황에 처하는경우'도 포함되어 있고, '망인이 상당한 수준의 과로를 하여 업무 스트레스를 받아왔음'은 앞서 본 바와 같기도 하다.그러나 앞서 본 의사들의 소견을 종합하여 보면, 망인의 '당뇨병성 케톤산증' 발병에는 '기저질환인 당뇨병이 전혀 관리되지 아니한 것'이 주된 원인을 구성하였다고 보이고, 망인이 받았던 업무 스트레스는 그에 부수적인 정도의 악화요인으로만 작용하였다고 보인다.제출된 증거들만으로는 망인의 업무 스트레스와 '당뇨병성 케톤산증' 발병사이의 상당인과관계를 인정할 만한 정도의 발병 기여를 인정하기 어렵다.㉳ 이에 대하여 원고는 '망인이 당뇨관리를 하지 아니한 것은 2017. 12. 27.자정밀재검진에서 당뇨 정상 판정을 받았었기 때문이고, 망인이 사망일 무렵에 방문하였던 병원에서도 당뇨 관련 언급을 하지 아니하였기 때문이었다', '당뇨관리를 하지 아니한 책임을 망인에게 돌리는 것은 부당하다'는 취지로 주장한다.살피건대, 이 부분 판단의 쟁점은 '망인에게 발병한 당뇨병성 케톤산증의 발병원인을 업무에서 찾을 수 있는지 여부'라 할 것이므로, 앞서 본 판단을 달리하기 위해서는 '당뇨가 관리되지 아니한 귀책사유가 망인에게 있었는지 여부'보다는, '당뇨가관리되지 아니한 이유를 망인의 업무에서 찾을 수 있는지 여부'를 검토함이 상당할 것이다.이에 대하여 원고는 '망인이 격무에 시달렸다'는 점을 지적하면서 '망인의당뇨가 관리되지 아니한 데에 업무가 영향을 미쳤다'는 취지로 주장한다.그러나 망인의 업무량이 과도한 수준이었던 점을 고려한다고 하더라도, 제출된 증거들만으로는 '망인이 자신의 당뇨병 발병 사실을 알지 못한 것'이나 '망인이당뇨관리를 위한 체중조절, 약물치료 등을 하지 아니한 것'이 망인의 업무 탓이라고 보기에는 부족함이 있다. '정밀재검진에서 망인에게 당뇨병 진단이 내려지지 아니한 이유', '망인이 사망일 무렵에 방문하였던 병원에서 당뇨 관련 언급을 듣지 못한 이유'를업무에서 찾을 수는 없는 것이고, '망인이 재차 건강검진을 받지 아니하였던 이유' 내지는 '망인이 당뇨관리를 하지 아니하였던 이유'가 과도한 업무량 또는 업무 스트레스에서 기인한 것이라고 볼 만한 객관적인 정황(예컨대, 업무량 폭증으로 인하여 건강검진을 받을 여유가 전혀 없었다는 등의 사정)도 찾아볼 수 없기 때문이다. 따라서 원고의 위 주장을 받아들이기에는 어려움이 있다.④ 당뇨병의 발병 원인망인은 2016년 이래 고도비만상태였고, 고도비만은 당뇨병의 가장 대표적인 발병원인이다. 그에 반해 과로나 스트레스는 섭취량 증가, 활동량 감소로 비만을 유발하는 간접적인 발병원인이 될 수 있을 뿐이어서, 망인의 업무와 당뇨병 발병 사이의 상당인과관계를 인정하기에는 어려움이 있다.이에 대하여 원고는 '망인의 체중이 2015. 11. 28. 106kg이었다가 2016. 12. 10. 121.6kg으로 불어난 것은, 2016. 9. 1. 새로이 생소한 업무를 수행하게 된 데에 따른 업무 스트레스에 기인한 것이다'라는 취지로 주장한다.그러나 원고의 위와 같은 주장을 뒷받침할 만한 객관적인 증거나 정황, 예컨대'위와 같은 체중 증가가 2016. 9. 1. 이후에서야 급격히 이루어졌다'는 등의 사정을 전혀찾아볼 수 없는 이상, 제출된 증거들만으로는 원고의 위 주장을 받아들이기에 어려움이 있다.5. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3