유족급여및장의비부지급처분취소청구의소

【주문】1.피고 가 2019. 11. 15. 원고들에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2.소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고들의 형제 또는 남매인 망 ○○○(생년월일생략.생, 이하 ‘망인’이라 한다)은만 49세이던 2018. 10. 8. 발생한 업무상 사고로 인하여 경추 척수신경 손상(제5, 6, 7번 경수부 손상), C6/C7 경추의 골절-탈구, 하반신 마비, 흉골의 골절, 쇄골의 골절, 외상성 근육 허혈, 엉덩이？등 욕창(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)을 진단받고, 피고로부터 위 승인상병에 관하여 2018. 10. 8.부터 2019. 9. 30.까지를 요양기간으로 하여 요양승인을 받았다.나. 망인은 요양을 받던 중 만 50세이던 2019. 8. 11. 00:15경 사망하였고, 망인의 사망진단서상 사망원인은 ‘간경화증’이다.다. 원고들은 2019. 9. 4. ‘이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 인과관계가 인정되므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다.’고 주장하면서 피고에게 유족급여 및장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2019. 11. 15. ‘망인의 사망은 이 사건 승인상병과 인과관계가 없는 개인질환의 자연경과에 의한 것이다.’는 사유를 들어 유족급여 및장의비를 지급하지 아니한다는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).라. 이에 불복하여 원고들은 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 하였으나, 위위원회는 2020. 2. 10. ‘망인의 사망진단서상 사인은 간경화증인데, 이는 망인의 개인질환인 당뇨병과 간경변증의 증상 악화에 의한 것으로 보인다.’는 이유로 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(가지번호가 있는 것은 가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장망인은 개인질환인 간경변증을 앓고 있었으나, 업무상 사고 이전에는 공사현장에서 노동을 하는 등 건강상태가 양호하였다. 그러나 망인은 업무상 사고 이후 이 사건승인상병 및 이에 대한 치료로 인하여 간기능이 저하되고 대사증후군이 악화되어 사망에 이르게 되었다. 따라서 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에는 상당인관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 기존 진료내역망인의 건강보험 수진자료에 의하면, 망인은 업무상 사고를 당하기 전부터 간경화증을 유발할 수 있는 기존 질환으로 수차례에 걸쳐 진료를 받아왔고, 그 주요 내역은 아래와 같다.진료기간횟수병 명진료기관2016. 10. 6.~2018. 3. 2.17회상세불명의 알콜성 간질환○○○의료원○○○병원2016. 12. 6.~2019. 1. 1.10회기타 및 상세불명의 원발성 고혈압○○○의료원○○○병원2017. 1. 5.~2017. 6. 16.5회합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병○○○의료원○○○병원2018. 1. 26.~2018. 10. 5.8회합병증을 동반하지 않은 2형당뇨병○○○의료원○○○병원2018. 4. 6.~2018. 10. 5.6회복수를 동반하지 않은 알콜성 간경변증○○○의료원○○○병원2018. 10. 8.,2019. 1. 1.2회합병증을 동반하지 않은 2형당뇨병○○○대학교○○○○○병원2019. 1. 24.1회합병증을 동반하지 않은 2형당뇨병의료법인 ○○의료재단○○○○병원2019. 1. 25.,2019. 3. 5.2회간의 기타 및 상세불명의 경변증, 상세불명○○○대학교○○○○○병원2019. 3. 1.1회간경화증, 상세불명○○요양병원2) 의학적 소견가) 피고 자문의 소견소 속자 격내 용피고의 의정부지사자문의 1망인은 알코올성 간질환을 앓았고, 의무기록상 2018. 8.경까지 특별한 문제가 없었다. 그러나 음주를 계속하는 간경변증의 경우 1년 생존확률이 60% 정도인 점을 고려하면, 음주에의한 간기능 손상의 가능성 높고, 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.자문의 2망인의 직접 사인은 간경화증으로 기재되어 있으나, 사망 전 의무기록과 주치의 소견 등을 검토한 결과 업무상 사고로 인 한 전신마비와 욕창 감염, 전신상태 악화 등이 기존의 간경변 증을 악화시켜 사망에 이르게 한 가능성을 배제하기 어려우므 로, 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다.피고의 자문의사회의자문위원 1의무기록 검토결과, 망인의 기존 당뇨병 및 음주로 인한 간경 변증의 악화 가능성이 높아 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.자문위원 2망인의 직접 사인인 간경화증은 망인의 계속적인 음주로 인하 여 기존 간질환이 악화되었고, 망인의 당뇨병 등도 조절이 안 되어 욕창 등도 조절이 되지 않았던 것으로 판단된다. 따라서 이 사건 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정 하기 어렵다.자문위원 3망인의 사망에 기여한 것은 업무상 사고와의 연관성보다는 기존의 지속적인 알코올 섭취로 인한 간질환의 악화와 조절되지 않는 개인질환인 당뇨병과의 연관성이 높은 것으로 판단된다.피고자문의이 사건 승인상병과 간경화증은 아무런 인과관계가 없는 것으 로 판단된다.나) ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과(소화기내과) ■ 진료기록감정촉탁결과 ○ 망인의 개인질환인 간경변증의 발병원인은 과다한 음주에 의한 알코올성 간손상이다. ○ 외상성 척수신경손상 자체는 간경변증의 유발위험요인은 아니므로, 기저 간질환이 없는 경우 외상성 척수신경손상으로 인하여 간경변증이 갑자기 발생하지는 않는다. 다만, 기존 간경변증 환자의 경우 외상성 척수신경손상의 급성기에 만성 간부전의 급성악화가 유발될 수 있다. 그러나 망인의 경우 급성기에 실제적으로 간경변증이 악화되었음을 뒷받침하는 증거가 없다. ○ 망인은 만성 척수신경손상 상태였는데, 만성 척수신경손상이나 합병증이 만성 간부전의 급성 악화 유발원인이 될 수 있다는 사실은 아직 규명되어 있지 않다. 따라서 만성척수신경손상이 간경변증의 진행을 악화시켰다고 단정할 수 없다. ○ 망인의 사망을 간경변증의 자연적인 진행에 의한 것이라고 볼 분명한 근거가 없다. ○ 직접 사인이 ‘간경변증의 진행’으로 되기 위하여는 간부전의 증거가 나타나야 하는데,망인의 의무기록을 검토하였을 때 직접적인 간부전의 증거가 없다. ○ 척수신경손상은 간경변증 이상으로 망인의 건강에 위해를 끼칠 수 있는 심각한 위험요인이다. ○ 명백한 간부전 진행의 증거가 없기 때문에 척수신경손상이나 척수신경손상의 합병증이사망의 원인이 될 수 있다. ■ 보완감정촉탁결과 ○ 망인의 2019. 7.~8.경 MELD score1)는 9점으로서 MELD score 9점인 환자의 3개월 기대생존율은 97%, 1년 기대생존율은 92%이다. 따라서 간부전을 악화시킨 특이 요인이 없었다면 2019. 8.경 간부전 악화로 사망하였다고 할 수 없다. ○ 망인의 의무기록상 구체적으로 적시된 간부전 악화 유발요인이 없고, 임상양상에서 간부전 진행의 증거가 없다. 따라서 간경변증에 의한 간부전을 직접 사인이라고 할 수없다. ○ 망인은 경추 척수신경손상과 2018. 12. 7.자 척추후방고정술 이후 신경성 쇼크(neurogenic shock)가 발생하여 계속 승압제를 경구 및 정맥주사로 투여받아 혈압을 유지하고 있었다. 망인이 척수신경손상에 의한 급성기 신경성 쇼크에서 회복되지 못하고 9개월 이상 지속적인 승압제 치료를 받고 있다면 건강상 제일 심각하고 해가 될 수있는 문제이다. ○ 척수신경손상 후 발생한 신경성 쇼크와 지속적인 저혈압으로 인한 심혈관계 불안정이사망의 제일 중요한 원인일 가능성이 높다고 판단된다. ○ 망인의 2019. 8.경 의무기록상 경구 영양섭취가 매우 불량한데, 이러한 영양상태 불량은 사망의 중요한 기여 요인 중 하나이다. 다) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(신경외과) ○ 망인이 경추 골절 등 수상 전에 이미 간경변증을 앓고 있었던 것은 분명하다. 그러나망인은 업무상 사고 전에는 뚜렷한 간경변 증상이 없었고, 일상적인 업무를 수행할 정도의 건강상태를 보이고 있었다. 경추 골절 등 외상에 의한 척수손상시에 척수손상에 따른 자율신경계 기능 이상으로 간기능이 저하되는 것은 실험적？임상적으로 이미 알려진 사실이고, 이러한 간기능 저하로 고지혈증, 인슐린 저항성, 심혈관계 질환 등 대사증후군의 위험이 높아진다는 것이 알려져 있다. 따라서 망인의 개인질환 및 외상 둘다 사망과 관련이 있다고 보는 것이 타당하다. ○ 망인은 2018. 10. 8. 수상 직후 응급실에서 시행한 복부 CT검사에서 복수가 관찰되지않았고, 혈액검사에서도 Child-Pugh class2)A로 간기능에 심각한 저하가 있는 상태라고 볼 수 없었다. 입원 도중 Child-Pugh class B로 간기능이 악화되었고, 관찰되지 않던 다량의 복수가 확인된 것은 척수손상 및 이에 대한 치료 과정에서 추가적인 간 손상 및 기능 저하가 발생하였다고 인정할 수 있으며, 이로 인한 대사증후군의 악화 등요인이 인정된다. 또한 망인은 외상으로 인한 횡문근융해증 및 파종성혈관내응고 발생으로 보존적 치료를 받았는데, 이는 간기능 저하를 유발할 수 있는 원인이 된다. 따라서 망인의 사망에 외상이 기여하였다고 판단할 수 있고, 그 기여도는 50%로 판단된다. 라) ○○요양병원장에 대한 사실조회결과 ○ 망인은 2019. 2. 20.부터 2019. 8. 11.까지 ○○요양병원에서 입원하여 진료받다가사망하였는데, 사망원인은 척수손상으로 인한 사지마비 및 심폐기능 저하이다. ○ 업무상 사고로 인한 이 사건 승인상병이 망인의 사망에 기여하였고, 그 기여도는 50%이상이다. 사망에 기여하였다고 판단하는 이유는 척수손상으로 인한 사지마비, 심폐기능 저하 및 욕창 발생 때문이다. ○ 척수손상으로 인한 사지마비 환자의 사망률이 높은 이유는 심폐기능 저하, 2차 감염발생으로 패혈증 발생 가능성이 높기 때문이다. 마) ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과 ○ 망인은 2018. 10. 26. 신경외과 입원 중 소화기내과 협진 의뢰로 진료를 받았고, 당시진단명은 간경변과 이에 동반된 간경변성 복수였다. ○ 망인은 2019. 3. 6.~2019. 3. 19. 및 2019. 4. 15.~2019. 5. 22. 소화기내과에 입원하여 치료받을 당시 간기능 상태가 모두 Child-Pugh class B였다. ○ 망인은 2019. 3. 6.~2019. 3. 19. 간경변에 따른 복수 및 흉수로 인한 호흡곤란으로 흉수배액술을 시행하였고, 2019. 4. 15.~2019. 5. 22.에도 흉수배액술을 시행하였으나, 그 전에 비하여 복수 및 흉수가 감소한 상태였다. ○ 망인의 간경화 상태는 최초진료일인 2018. 10. 26.부터 마지막 진료일인 2019. 5. 22.까지 비숫한 상태였고, 감염에 취약한 상태로 중간에 감염증으로 인하여 상태가 악화되었다가 다시 호전되었다. ○ 수액 치료로 복수나 흉수가 발생할 수 있고, 환자의 거동 불가 및 식사량 감소로 영향상태 악화시 복수나 흉수가 더 잘 발생할 수 있다. ○ 간경변증은 진단 당시 Child-Pugh class B였는데, 자연경과상 5년 평균 생존률이75%이다. 그러나 출혈이나 감염 등에 의하여 언제든지 급작스럽게 악화될 수 있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6, 9, 10호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○요양병원장 및 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판 단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 할 것이다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조).2) 이러한 법리를 토대로, 앞서 인정한 사실관계 및 앞서 든 각 증거에 의하여 알수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인은 이 사건 승인상병으로 인하여망인의 기존 질환인 간경변증이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망하였다고 봄이 타당하다.① 망인은 업무상 사고 전인 2016. 10. 6.경 상세불명의 알콜성 간질환을 진단받았고, 2018. 4. 6.에는 복수를 동반하지 않은 알콜성 간경변증을 진단받았다. 그러나 망인은 2018. 10. 8. 업무상 사고를 당하기 전까지 공사현장에서 노동을 하는 등 별다른 간경변 증상 없이 일상적인 생활을 하였다. 그리고 망인은 2018. 10. 8. 업무상 사고를당한 직후에도 망인의 잔여 간기능검사인 Child-Pugh class는 A등급으로서 간기능이양호한 편에 속하였고, 2019. 3. 6.~2019. 3. 19. 및 2019. 4. 15.~2019. 5. 22. 각 진료당시에는 Child-Pugh class가 B등급으로 악화되기는 하였으나 이는 1년 기대생존율이 80%, 5년 평균 기대생존율이 75% 정도로서 간기능이 심각하게 저하된 상태는 아니었다. 특히 망인이 사망하기 약 1개월 전인 망인의 2019. 7.~8.경 간부전의 척도인MELD score는 9점으로서 3개월 기대생존율이 97%, 1년 기대생존율이 92% 정도에 이렀고, 망인에게 간부전이 진행되었다고 볼 만한 사정도 보이지 않는다. 즉 망인의 기존질환인 간경변증은 자연적인 경과로 망인을 사망에 이르게 할 정도로 악화된 상태였다거나 악화될 개연성이 있는 상태에 있었다고 보기 어렵다.② 망인과 같이 척수손상으로 사지가 마비되는 경우 자율신경계 기능 이상으로 간기능 저하되고, 심폐기능 또한 저하되며, 욕창 발생 등으로 인한 2차 감염으로 패혈증 발생 가능성이 높아지게 된다. 망인 또한 이 사건 승인상병으로 인하여 척수손상및 그 치료과정에서 자율신경계 기능 이상으로 간기능 저하 및 추가적인 간손상이 발생하였고, 이러한 간기능 저하 및 추가적인 간손상에 따라 심혈관계 질환 등 대사증후군이 발병하였다고 보인다. 또한 망인은 외상으로 인한 횡문근융해증 및 파종성혈관내응고가 발병하여 보존적 치료를 받게 되면서 간기능은 더욱 저하되었을 것으로 보인다. 한편 ○○의료원장은 진료기록 보완감정촉탁결과에서 망인의 척수신경손상 후 발생한 신경성 쇼크 및 지속적인 저혈압으로 인하여 심혈관계 불안정이 사망의 제일 중요한 원인일 가능성이 높고 망인의 불량한 영양상태 또한 사망의 중요한 요인 중 하나라는 감정의견을 제시하였다. 이러한 사정들에 비추어 보면, 망인은 기존 질환인 간경변증을 앓고 있던 중 척수손상으로 인한 사지마비 상태를 겪으면서 망인의 간에 악영향을 미치는 상황과 치료가 지속됨에 따라 망인의 기존 질환인 간경변증이 자연적인경과속도 이상으로 급속히 악화된 것으로 보인다.③ 피고는, 망인이 기존 질환인 알콜성 간경변증이 있었음에도 지속하여 알코올을 섭취하였을 뿐만 아니라 조절되지 않는 기존 질환인 당뇨병으로 인하여 간경변증이 악화되어 사망에 이른 것이라고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 망인은 업무상사고 전부터 망인이 사망하기 약 1개월 전인 2019. 7.~8.경까지도 간기능이 심각하게저하된 상태가 아니었고, 특히 망인은 업무상 사고를 당한 2018. 10. 8.부터는 사지마비 상태로 입원 상태에 있었으므로 알코올을 섭취하지 않았다. 또한 망인의 당뇨병과 관련한 혈당 수치는 진료기록부(갑 제10호증의 9)에 의하면 최초 혈당 측정일인 2017. 6. 16.경부터 망인이 업무상 사고를 당하기 전 마지막 혈당 측정일인 2018. 8. 10.경까지 사이에 1회 234mg/dl로 비정상적으로 높게 측정된 것 외에는 모두 79 내지 121mg/dl을 유지하고 있어 혈당이 안정적으로 관리되고 있었던 것으로 보인다. 따라서 망인의 알코올 섭취와 당뇨병으로 인하여 망인의 간경병증이 간부전 등으로 인한 사망에 이를정도로 악화되었다고 보기는 어렵다.3) 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 원고들의 주장은 이유 있다.3. 결 론그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 각 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1판사 판사2판사 판사3