유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다【청구취지】피고가 2019. 11. 15. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생 남자, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1975. 3. 1.부터 1978. 5. 31.까지 ○○탄광업 사업장인 ○○○○개발(합자)에서 광원으로 근무한 전력이 있는 자로서, 2005. 5. 24. 진폐정밀진단결과 장해등급 제11급을 판정받았고, 2006. 7. 18. 진폐정밀진단결과 진폐 합병증인 흉막염이 발병하여 요양대상 판정을 받았다.나. 망인은 2018. 12. 1. 사망하였다. 사망진단서에 (가) 직접사인은 만성호흡부전의 급성악화, (나) (가)의 원인 폐렴 및 흉막염, (다) (나)의 원인 진폐증으로 기재되어 있다.다. 망인의 배우자인 원고는 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였다. 피고는 2019. 11. 15. 다음과 같은 이유로 망인이 진폐와 무관하게 사망하였다고 보아 부지급 결정하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). ○ 사망하기 12년 1개월 전과 사망하기 11년 6개월 전에 일과성 허혈성 발작이 있었으나, 이후 사망할 때까지 일과성 허혈성 발작이나 뇌경색은 재발하지 않았고 ○ 사망하기 8년 2개월 전부터 치매로 인한 인지기능 저하와 사망하기 6년 10개월 전부터 파킨슨증으로 의심되는 증상이 나타났는데 이후 사망에 영향을 줄 정도로 악화되었다는 근거가 없으며 ○ 사망하기 12년 전부터 진폐 합병증인 흉막염(ef)으로 입원 요양 중 사망하기 18일 전에 흉부 영상에서 확인된 폐렴이 점차 악화되며 사망하였는데 ○ 사망할 당시 흉수 및 흉막비후는 사망에 영향을 줄 정도로 악화되지 않았으며 ○ 사망할 당시에 폐렴이 호발하거나 일단 발생한 폐렴이 쉽게 악화되어 사망에 이르게 할수 있는 정도의 심한 폐환기능장애 역시 없었다고 판단된다. 라. 원고는 심사청구를 하였다. 피고는 2020. 4. 21. 다음과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 망인은 폐렴이 점차 악화되면서 사망한 것으로 추정되는데, 사망 당시 망인의 나이는 만 81세의 고령으로 흉수나 흉막비후가 관찰되기는 하나 흉막비후의 크기가 작고 소량의 흉수가 별다른 변화 없이 유지되는 등 사망에 영향을 줄 정도로 흉수 및 흉막비후가 악화된 소견은 관찰되지 않으며 폐기능 저하를 일으킬만한 폐실질의 뚜렷한 이상 소견 관찰되지 않고, 사망 당시 페렴이 호발하거나 일단 발생한 폐렴이 쉽게 악화될만한 심한 폐환기능장애 역시 없었다고 판단되는바, 승인상병인 진폐의 악화나 그 합병증에 의해 망인이 사망에 이르게 되었다고 보기 어려워 망인의 사인과 진폐증 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 2005. 5. 24. 진폐정밀진단에서 장해등급 제11급 판정을 받았고, 2006. 7. 18. 진폐정밀진단결과 합병증인 흉막염까지 발생하여 요양 판정을 받았으며 심폐기능이 악화되었다. 망인은 진폐 합병증 등으로 인하여 폐렴이 발병하여 사망하였거나, 적어도 폐기능이 악화된 상태에서 폐렴, 흉막염이 자연적인 진행속도 이상으로 악화되어 사망에 이르렀다. 반면 기존 질환인 뇌경색, 치매, 파킨슨증은 사망의 원인이 될 만한 정도가 아니었다. 이처럼 망인의 사망은 업무와 상당인과관계가 인정되므로 이 사건처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 진폐정밀진단결과0365_서울행정법원_2020구합69809_4_0.jpg 1) 2)2) 망인의 폐기능검사결과0365_서울행정법원_2020구합69809_4_1.jpg3) 건강보험 요양내역 2009. 1. 1. ○○○○병원 상세불명의 뇌경색증 2009. 5. 1. ○○○○병원 뇌경색의 후유증 2010. 9. 13. ○○○○정신과의원 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 2013. 8. 6. ○○○○병원 뇌손상, 뇌기능 이상 및 신체질환에 의한 상세불명의 정신장애 2013. 8. 21. ○○○○병원 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 4)법원 감정의 소견 □ 호흡기 및 알레르기 내과 [원고 질의] 1. 망인의 진폐증 및 그 합병증 (1) 망인의 사망 전 진폐증 상태 2006. 9. 25.부터 2018. 11. 27.까지 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되었는데 제출된 기간 동안진폐증에 변화가 없다. (2) 망인의 사망 전 진폐증의 상태는 최초 진폐정밀진단일인 2003. 2. 10.에 비하여 악화되었는지 최초 진폐정밀진단일인 2003. 2. 10.에 비하여 악화되었다고 판단된다. 2006. 9. 25. 이전 영상은 제출되지 않아 직접 확인 할 수 없으나 제출된 기록을 참고하면 2003. 2. 10. 최초 진폐정밀검사시에 진폐병형이 0/1, 2005. 5. 24. 진폐정밀검사시에는 진폐병형이 제1형(1/0), 2006. 7. 18. 진폐정밀검사시에는 진폐병형이 제1형(1/0)이고 흉막염이 발생되었으므로 2003. 2. 10.에 비하여 진폐증 및 합병증이 악화되었다. 2006. 9. 25.부터 2018. 11. 27.까지 흉부사진 및 흉부CT가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 진폐증의 변화가 없다. (3) 진폐증 진단 이후 사망 전까지 나타난 망인의 진폐 합병증은 무엇인지 흉막염, 기관지염, 폐기종이 확인된다. (4) 진폐증 및 그 합병증은 흉막삼출의 발생에 영향을 미칠 수 있는지 진폐증의 합병증으로 흉막염이 발생할 수 있고, 흉막염으로 인하여 흉막삼출이 발생할 수있다. (5) 망인이 장기간 진폐증 등으로 투병하면서 흉막의 염증으로 흉수가 비정상적으로 증가하였다고 볼 수 있는지 흉막염으로 흉수가 증가할 때도 있었으나, 비정상적으로 증가하지 않았다고 판단된다. (6) 만성 기관지염이 확인되는 경우 호흡부전이 발생하거나 급격히 악화되기 쉬운지. 만일 그러한 경우 망인의 기관지염 발병 및 악화가 망인의 사망원인이 폐렴이나 만성 호흡부전을 유발한다고 볼 수 있는지 만성 기관지염의 정도에 따라 다를 수 있는데 망인의 경우 만성 기관지염으로 인하여 폐렴은 발병할 수 있어도 (정상인에게도 발병가능) 만성호흡부전을 유발할 정도는 아니라고 판단된다. 2. 망인의 흉막질환 (1) 망인은 2004. 3. 18. 진폐정밀진단 검사 결과 흉막비후가 확인되었는데, 흉막비후가 흉막염이나 진폐 합병증과 관련 있는 질환이라고 볼 수 있는지 진폐 합병증과 관련이 있는 질환이다. (2) 누출성 흉수와 삼출성 흉수의 발생원인 및 차이점은 무엇인지 흉수검사를 시행하면 여출액(transudate)과 삼출액(exudate)을 구별할 수 있고 각각의 원인이 다른데, 여출액은 심부전, 신부전, 간경변 등 전신질환과 관련이 많고, 삼출액은 폐렴, 결핵, 악성종양, 류마치스 질환 등과 관련이 많다. (3) 직업환경연구원 자문회신서에 따르면 2005. 9. 10. 실시한 흉부 컴퓨터 단층영상에서 좌측에 소량의 흉수가 관찰되어 2005. 9. 14. 흉수검사를 실시하였고 검사 결과 총단백이 4.4g/dL(혈청 총 단백 6.91g/dL)로 높아 삼출액이 의심된다고 판단한 바 있는데, 망인의 경우 누출성 흉수와 삼출성 흉수 중 어디에 해당하는지 삼출액에 합당한 소견이다. 당시 흉수검사상 림프구 우세 삼출액으로 ADA 22.7, Tb-PCR 음성으로 결핵가능성은 떨어지고 cell-block에서 암세포도 보이지 않았다. (4) 망인은 2006. 7. 18. 진폐정밀진단 검사결과 흉막염이 확인되어 요양하였는데 흉막염은 흉막삼출 즉 흉수의 발생 및 증가와 관련이 있는지 흉막염으로 인하여 흉수가 발생 또는 증가할 수 있다. (5) 망인의 사망 4개월 전인 2018. 7. 18. 흉부 CT 판독결과에 의하면 진폐증이 심화되었고 흉수, 폐기종, 만성 기관지염이 확인되고 있다. 흉막에서 확인된 흉수가 진폐증의 심화와 관련이 있는지 2018. 7. 18. 흉부 CT상 진폐증이 악화된 소견은 없다. 그리고 흉수도 소량 관찰되고 있다. (6) 사망 불과 4일전인 2018. 11. 27. 망인의 상태는 폐렴과 흉막삼출의 악화로 예후가 불량하였다. 흉막삼출의 악화가 진폐증 증상의 악화로 인한 것으로 볼 수 있는지. 만일 그러한 경우 진폐 합병증인 흉막염이 지속적으로 악화되어 망인이 결국 사망에 이르게 된 것으로 볼 수 있는지 당시 흉수검사가 시행되지 않아 흉수의 원인을 정확히 설명할 수는 없으나 폐자체에 진폐증의 악화소견이 없고 폐렴 및 전신상태와 관련되어서도 흉수가 발생할 수 있으므로 진폐합병증이 흉막염이 악화되었다고 볼 수는 없다. (7) 망인의 흉막질환을 악화시킨 요인들은 무엇이며 흉막의 질환이 망인의 사망원인인 폐렴이나 만성 호흡부전을 유발했다고 볼 수 있는지 사망원인이 폐렴으로 판단되고, 흉막질환과 폐렴은 인과관계가 없다. 3. 망인의 폐렴 (1) 사망 전 망인은 진폐증 및 그 합병증으로 인한 면역력 저하 및 전신쇠약이 있었다고 볼수 있는지 사망 전까지 진폐증 및 진폐 합병증에는 변화가 없었고, 진폐증 및 진폐 합병증 보다는 망인의 개인질환인 파킨슨증, 치매 등으로 인하여 면역력 저하 및 전신쇠약이 있었을 것으로 판단된다. (2) 폐렴은 진폐로 인한 여러 병리적인 상태의 변화가 진행되는 경우 더욱 쉽게 발생한다고 하는데, 사망 4일 전인 2018. 11. 27. 실시한 흉부 CT 판독결과 폐렴이 악화된 것은 진폐증증상이 심화된 것과 관련이 있는지 사망 전까지 진폐증 및 합병증에는 변화 또는 악화가 없었다. (3) 망인이 진폐증 악화와 유관한 폐렴으로 사망한 것으로 볼 수 있는지 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이나, 위험인자로 유아와 어린이, 65세 이상 노인,질환이 있거나 면역력이 저하되는 경우, 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 만성폐쇄성폐질환 환자, 흡연 등이 있다. 망인의 경우 진폐증 및 합병증보다는 고령, 파킨슨증 및 치매로 인한 와상상태 및 비위관영양이 폐렴의 발생 및 사망과 관련 있을 수 있다. 4. 망인의 심폐기능 (1) 망인의 심폐기능이 진폐증이 발병한 이후 사망 전까지 지속적으로 악화되고 있었던 것으로 볼 수 있는지 2003. 3. 12.부터 2016. 5. 23.까지 폐기능검사결과지가 제출되어 있는데 정상예측치의 기준이 다르므로 정확히 비교할 수는 없지만 노력성폐활량(FVC) 또는 1초 강제호기량(FEV1)을비교해 보면 1년마다 정상적으로도 감소되는 폐활량을 참고할 때 폐기능은 제출된 기간 동안 변화가 없다고 판단된다. 2016. 5. 23. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 검사결과이고, 2003. 3. 12. / 2015. 10. 30. 폐기능검사의 노력성폐활량(FVC), 1초간 노력성호기량(FEV1)은 각각2,710/2,190, 2,200/1,870이다. (2) 망인의 심폐기능 상태가 망인의 지속적인 호흡곤란 증상 및 폐렴의 발생에 어떠한 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지 2003. 3. 12.부터 2016. 5. 23.까지의 폐기능검사결과지가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 폐기능에는 변화가 없고 사망 전까지 흉부사진상 진폐증에도 변화가 없었으므로 사망당시 진폐증에 의한 폐기능에도 변화가 없었을 것으로 판단된다. 망인의 경우 진폐증 및 합병증보다는 고령, 파킨슨증 및 치매로 인한 와상상태 및 비위관영양이 폐렴의 발생 및 사망과 관련이 있을 수 있다고 판단된다. (3) 망인의 선행사인인 만성호흡부전의 급성 악화와 주된 발생원인은 무엇인지 폐렴으로 판단된다. (4) 망인이 장기간 겪어 온 진폐증 및 합병증으로 인하여 심폐기능이 손상ㆍ저하되었다면 이러한 점은 폐렴의 발생에 어떠한 영향을 줄 수 있는지 진폐증 및 합병증과 폐렴의 발생 및 사망은 인과관계가 없다고 판단된다. 5. 종합적인 소견 (1) 망인의 사망원인 폐렴 (2) 진폐증 및 그 합병증인 흉막염 등이 만성호흡부전의 급성 악화 및 폐렴을 발생시켰거나 이를 자연경과 속도 이상으로 급속히 악화시켜 망인의 사망에 복합적으로 작용하였다고 볼수 있는지 2006. 9. 25.부터 2018. 11. 27.까지의 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되어 있는데 제출된 기간동안 진폐증에는 변화가 없었다. 따라서 망인의 경우 진폐증 및 합병증보다는 고령, 파킨슨증 및 치매로 인한 와상상태 및 비위관영양이 폐렴의 발생 및 사망과 관련이 있을 수 있다. [원고 추가질의] 1-1. 망인의 심폐기능과 관련하여 2016. 5. 23. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 결과라고 하였는데, 그 근거는 폐기능검사는 최대 흡기상태에서 검사를 시작하여야 하고, 최대한 노력을 다하여 검사를 하되 부드럽고 지속적인 호기를 하도록 유도해야 한다. 2016. 5. 23. 폐기능검사결과는 첫째기류-용적 곡선에서 호기곡선만 있고 흡기곡선이 없어서 최대 흡기상태에서 검사를 시행한것인지 알 수 없고, 둘째 용적-시간 곡선에서 6초 이상 호기는 하였으나 기류-용적 곡선에서 호기곡선이 지속적인 호기가 되지 않은 즉 정상적인 호기곡선과는 모양이 달라 신뢰할수 없는 결과라고 판단된다. 1-2. 2021. 2. 19.자 직업환경의학과 진료기록감정서 회신에 의하면 망인의 심폐기능이 지속적으로 악화되었다고 한다. 폐기능검사결과지가 제출된 기간 동안 망인의 심폐기능에는전혀 변화가 없다고 보는지 폐기능검사결과지가 제출된 기간 동안 망인의 폐기능에는 변화가 없다고 판단된다. 2003. 3. 12.부터 2016. 5. 23.까지의 폐기능검사결과지가 제출되어 있는데 정상예측치의 기준이 다르므로 정상예측지에 대한 측정치의 %로 비교할 수 없다. 2016. 5. 23. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 검사결과이고, 폐기능검사결과의 변동이 심하지만 제출된 2003. 3. 12. / 2015. 10. 30. 폐기능검사결과의 노력성폐활량(FVC)이 2,710/2,190, 1초간 노력성호기량(FEV1)이 2,200/1,870으로 1년마다 정상적으로 감소되는 폐활량을 참고할 때 폐기능검사결과지가 제출된 기간 동안 망인의 폐기능에는 변화가 없다고 판단된다. 2. 2021. 2. 19.자 직업환경의학과 진료기록감정서 회신에 의하면 2003년 진폐정밀진단시진폐병형은 0/1로 확인되고, 사망 4개월 전인 2018. 7. 18.자 흉부 단수방사선 사진에서는 진폐병형이 1/0으로 확인되어 진폐증 병형이 진행된 것으로 추정된다고 한다. 망인의 사망전 진폐증 상태는 최초 진폐 정밀진단일인 2003. 2. 10.에 비하면 전혀 악화되지 않았는지 2003. 2. 10. / 2004년 진폐정밀검사시 진폐병형이 0/1이었고, 2005. 5. 24. 진폐정밀검사시에는 진폐병형이 제1형(1/0)이었으며, 2006. 7. 18. 진폐정밀검사시에는 진폐병형이 제1형(1/0)이나 흉막염이 발생되었고, 2006. 9. 25.부터 2018. 11. 27.까지의 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 진폐증에는 변화가 없었다. 즉 사망 전 진폐증의 상태는 최초 진폐정밀검사일인 2003. 2. 10.에 비해서는 악화되었다고 할 수는 있으나, 2003년/2004년은 진폐의증이었을 때이고, 진폐증으로 판정이 된 것은 2005년이고 이후로 사망때까지 진폐병형에 변화가 없다. 3-1. 망인의 경우 진폐증 및 합병증 보다는 고령, 파킨슨증 및 치매로 인한 와상상태 및 비위관영양이 폐렴의 발생 및 사망과 관련 있을 수 있다고 판단된다고 하였다. 구체적인 근거는 2003. 3. 12.부터 2016. 5. 23.까지의 폐기능검사결과지가 제출되어 있는데 제출된 기간 동안 폐기능에는 변화가 없고, 2006. 9. 25.부터 2018. 11. 27.까지의 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되어 있는데 2006. 9. 25. 이전 흉부사진은 확인할 수 없지만 제출된 자료를 참고하면 2005년 진폐증 진단 이후로 사망 전까지 흉부사진 상 진폐병형에도 변화가 없으므로 사망당시 진폐증에 의한 폐기능에도 변화가 없었을 것으로 판단된다. 즉 사망 당시 진폐증이 악화된 소견은 없고 진폐증으로 인하여 와상상태가 될 수 없는 분으로 진폐증으로 인하여 사망하였다고 판단되지 않는다. 3-2. 근로복지공단 직업환경연구원 업무상 질병심사회의 소견에 따르면 감정의 소견과 반대로 뇌경색, 치매, 파킨슨증은 망인의 사망과 직접적인 관련이 없다고 판단한바 있다. 망인의 경우 진폐증 및 그 합병증이 흉막염, 그리고 심폐기능의 악화가 망인의 사망원인 만성호흡부전의 급성악화 및 폐렴을 발생시켰거나 이를 자연경과 속도 이상으로 급속히 악화시켜 망인의 사망에 복합적으로 작용하였다고 볼 수 없는지 뇌경색, 치매, 파킨슨병 자체로 사망하지는 않았으나 이들 질환으로 인하여 와상상태로 지냈을 것으로 판단되는 분으로 망인의 경우 진폐증 및 그 합병증보다는 고령, 뇌경색, 파킨슨증 및 치매로 인한 와상상태 및 이들 질환에 의한 비위관영양이 폐렴의 발생 및 사망과 더 관련 있을 것으로 판단된다. [원고 추가질의 2] 1. 망인은 최근에 중등도장해(F2) 판정을 받은 바 있다. 망인이 심폐기능 경미 장해(F1/2)의 상태를 진단받은 2006. 7. 18.부터 망인이 사망한 2018. 12. 1.까지 망인의 심폐기능에 전혀 변화가 없다고 보는지 네. 진폐 장해등급 재판정에 대해서는 본인이 설명할 수 없고, 지난번 진료기록 감정시 제출된 자료를 참고하면 2006. 7. 18.부터 사망할 때까지 망인의 심폐기능에는 변화가 없다고 판단된다. 2003. 3. 12.부터 2016. 5. 23.까지의 폐기능검사결과지가 제출되어 있는데 2016. 5. 23. 폐기능검사는 신뢰할 수 없는 검사결과이고, 그 외 폐기능검사결과에는 변화가 없고 2006. 9. 25.부터 2018. 11. 27.까지의 흉부사진 및 흉부 CT가 제출되어 있는데 2006. 9. 25.이전 흉부사진은 확인할 수 없지만 제출된 자료를 참고하면 2005년 진폐증 진단이후로 사망할 때까지 흉부사진 상 진폐증에 변화가 없으므로 사망 당시 폐기능에도 변화가 없었을 것으로 판단된다. 2. 망인은 요양이 결정된 2006. 7. 18.에는 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경미장해(F1/2)및 진폐 합병증인 흉막염을 진단받았고, 이후 요양하였음에도 진폐증 상태가 악화되어 심폐기능이 지속적으로 저하된 결과 심폐기능 중등도 장해(F2) 상태에 이르렀고, 결국 2018. 12. 1. 사망하였다. 망인의 사망 전 심폐기능이 중등도 상태(F2)로 악화된 상태였음이 명백함에도 불구하고 진폐증 및 그 합병증이 흉막염, 그리고 심폐기능의 악화가 망인의 사망원인인 만성호흡부전의 급성악화 및 폐렴을 발생시켰거나 이를 자연경과 속도 이상으로 급속히 악화시켜 망인의 사망에 복합적으로 작용하였다고 볼 수 없는지 망인의 사망에 진폐증이 복합적으로 작용하였다고 할 수는 없을 것으로 판단된다. 제출된 자료상 진폐증 진단 이후로 사망할 때까지 진폐증이 악화되거나 심폐기능이 악화된 증거는 없다고 판단된다. □ 직업환경의학과 1. 망인의 진폐증 및 그 합병증 (1) 망인의 사망 전 진폐증 상태 망인은 2005. 7. 11. ○○병원에서 시행한 진폐정밀진단에서 1/0 병형으로 진폐 11급을 판정받았음. 본원 영상의학과 자문결과 2005. 7. 23. 촬영한 흉부 단순방사선영상에서 진폐병형 1/0, q/q, 4 lung zones로 확인됨. 사망 4일 전인 2018. 11. 27. 촬영된 흉부 단순방사선촬영은 중증 폐렴이 합병되어 진폐병형의 정확한 판독은 어려우나 사망 약 4개월 전인 2018. 7. 18. 흉부 단순방사선사진에서 1/0 병형으로 확인됨. 종합하여 판단했을 때 2005년부터 사망까지 유사한 진폐병형인 것으로 판단됨. (2) 망인의 사망 전 진폐증의 상태는 최초 진폐정밀진단일인 2003. 2. 10.에 비하여 악화되었는지 2003. 2. 10. 시행된 진폐정밀진단 흉부 단순방사선 촬영은 제출되지 않아 확인할 수 없음. 다만 진폐정밀진단 기록상 2003년 당시 진폐병형이 0/1로 확인되고, 본원 영상의학과 자문결과 2018년 사망당시까지 1/0 병형 수준을 보인 것으로 확인되어 진폐증의 병형은 2003. 2. 10.에 비하여 진행된 것으로 추정됨. (3) 진폐증 진단 이후 사망 전까지 나타난 망인의 진폐 합병증은 무엇인지 2005. 9. 10. ○○○○○병원에서 촬영한 흉부 CT상 좌측 흉부에 소량의 흉막삼출이 확인되었고, 2006. 9. 25. ○○○○병원에서 시행한 진폐정밀진단에서 흉막염으로 요양을 승인받았음. 흉막삼출은 완화되는 소견 없이 일정량 유지되다 우측 폐에서도 추가로 발생했으며, 사망 4일 전인 2018. 11. 27.에 촬영한 흉부단순방사선 및 흉부 CT에서는 양측 흉부에 미만성흉막비후와 석회화가 관찰됨. 2005. 7. 23. ○○○○○병원에서 촬영된 흉부단순방사선 판독지 상 좌측 폐 상부의 수포성 변화가 일부 관찰되었으나, 본원 영상의학과 자문결과 2018. 7. 18. 촬영된 흉부 CT에서 폐기종 및 만성기관지염 소견은 확인되지 않았음. 만성폐쇄성폐질환의 진단에서 흉부단순방사선촬영의 역할은 주로 다른 질환의 배제에 있고, 심한 폐기종이 있는 경우만 진단이 가능하며 판독자간 변이가 많고 정량화가 어렵다는 한계가 있음. 따라서 망인의 흉부 CT 판독에 따라 폐기종 및 만성기관지염의 만성폐쇄성폐질환 합병 근거는 관찰되지 않음. 결과적으로 진폐 합병증으로 흉막염이 망인의 의무기록상 확인됨. (4) 진폐증 및 그 합병증은 흉막삼출의 발생에 영향을 미칠 수 있는지 진폐증이 진행하면서 구조적인 변화로 인한 합병증인 폐기종, 기관지염, 기관지확장증, 기흉이 발생할 수 있으며, 면역의 소모로 인해 발생하는 합병증인 흉막염, 폐결핵, 미코박테리아감염이 일반 인구 집단에 비해서 흔하게 발생하는 것으로 알려짐. (5) 망인이 장기간 진폐증 등으로 투병하면서 흉막의 염증으로 흉수가 비정상적으로 증가하였다고 볼 수 있는지 제출된 최초 흉부 영상인 2005. 7. 14. 흉부 CT부터 사망 전인 2018. 11. 27. 흉부 CT까지 모두 검토했을 때 망인에서 급격한 흉막삼출 양이 증가나 악화소견은 보이지 않으며 소량의 흉막삼출이 양측 폐에서 유지되다 흉막비후로 점진적 변화된 것으로 판단됨. (6) 만성 기관지염이 확인되는 경우 호흡부전이 발생하거나 급격히 악화되기 쉬운지. 만일 그러한 경우 망인의 기관지염 발병 및 악화가 망인의 사망원인이 폐렴이나 만성 호흡부전을 유발한다고 볼 수 있는지 만성기관지염에 의한 만성폐쇄성폐질환은 비가역적 기류폐쇄를 특징으로 하며, 호흡기 감염에 의해 급성 악화를 유발할 수 있음. 망인의 흉부영상에서 만성기관지염 및 폐기종과 같이 만성폐쇄성폐질환을 시사하는 소견은 관찰되지 않으며 2016. 5. 23. 시행된 폐기능검사상에서 기관지확장제 적용 후 일초율은 98%로 정상수준이므로 비가역적 기류폐쇄가 확인되지 않았음. 2. 망인의 흉막질환 (1) 망인은 2004. 3. 18. 진폐정밀진단 검사 결과 흉막비후가 확인되었는데, 흉막비후가 흉막염이나 진폐 합병증과 관련 있는 질환이라고 볼 수 있는지 흉막비후는 폐렴, 결핵 감염, 석면노출, 혈흉, 류마티스 질환 등 다양한 원인으로 발생할 수있음. 폐렴에 의한 흉막삼출은 조직화 시기에 흉막의 섬유화가 진행되면서 흉막비후로 진행될 수 있음. 급, 만성 결핵성 흉막삼출도 흉막비후를 동반할 수 있으며 비활동성 결핵에서는 흉막삼출이 없는 미만성 흉막비후를 동반한 흉막 유착을 보이기도 함. 또한 외상에 의해 발생한 출혈성 흉수가 조직화 과정을 거치면서 흉막비후 또는 석회화되어 흉막유착을 형성하기도 함. 석면 노출에 의해서도 미만성 흉막비후가 발생할 수 있으며, 원인 중 1/3 이상이 석면에 의한 흉막삼출이 변화한 것으로 여겨지고 있음. (2) 누출성 흉수와 삼출성 흉수의 발생원인 및 차이점은 무엇인지 누출성 흉수과 삼출성 흉수는 발생원인과 기전에 차이가 있음. 누출성 흉수는 심부전, 간경화, 신장기능부전 등의 전신 질환에 의한 모세혈관 정수압 증가 또는 교질 삼투압 감소에 의해 발생함. 삼출성 흉수는 폐렴, 결핵감염, 폐암, 석면노출 등의 염증 혹은 종양에 의한 모세혈관 투과성 증가에 의해 발생함. (3) 직업환경연구원 자문회신서에 따르면 2005. 9. 10. 실시한 흉부 컴퓨터 단층영상에서 좌측에 소량의 흉수가 관찰되어 2005. 9. 14. 흉수검사를 실시하였고 검사 결과 총단백이 4.4g/dL(혈청 총 단백 6.91g/dL)로 높아 삼출액이 의심된다고 판단한 바 있는데, 망인의 경우 누출성 흉수와 삼출성 흉수 중 어디에 해당하는지 Light’s criteria는 흉수 및 혈청의 단백질 농도와 LDH농도를 활용해 누출성 흉수와 삼출성흉수를 감별하며, 이 기준을 사용하여 99%에서 정확하게 분류할 수 있음. Light’s criteria에따르면 ① 흉수 대 혈청의 단백질 농도비가 0.5 이상이거나, ② 흉수 대 혈청의 LDH 농도비가 0.6 이상이거나 ③ 흉수 LDH 농도가 혈청 정상치의 2/3 이상일 때 어느 하나의 기준을 만족할 경우 삼출성 흉수로 분류하고, 기준에 하나도 맞지 않는 경우 누출성 흉수로 분류함. ○○○○○병원 의무기록상 2005. 9. 14. 시행한 망인의 흉수 검사 결과에서 혈청 총단백 6.91g/dL, 흉수 총단백 4.44g/dL로 확인되어 흉수 대 혈청의 총단백비는 0.64로 확인됨. 따라서 Light’s criteria의 ① 흉수 대 혈청의 단백질 농도비가 0.5 이상 조건을 만족하여 망인에 발생한 흉수는 삼출성 흉수로 분류됨. (4) 망인은 2006. 7. 18. 진폐정밀진단 검사결과 흉막염이 확인되어 요양하였는데 흉막염은 흉막삼출 즉 흉수의 발생 및 증가와 관련이 있는지 흉막염은 흉막에 생기는 염증의 총칭으로 폐렴, 결핵, 바이러스 감염, 류마티스성 질환, 악성종양, 흉부외상 등 다양한 상태로부터 유발 가능함. 흉막염의 대표적인 임상양상이 흉막삼출이며 흉부 단순방사선상 갈비가로막각의 둔화로 나타나게 됨. (5) 망인의 사망 4개월 전인 2018. 7. 18. 흉부 CT 판독결과에 의하면 진폐증이 심화되었고 흉수, 폐기종, 만성 기관지염이 확인되고 있다. 흉막에서 확인된 흉수가 진폐증의 심화와 관련이 있는지 2018. 7. 18. 흉부 CT 판독 내용에 따르면 2018. 5. 15. 촬영한 흉부 CT와 비교했을 때 진폐증, 폐기종 및 만성기관지염 상태는 이전과 변화 없는 것으로 확인되어 진폐증의 심화소견은 관찰되지 않았음. 또한 본원 영상의학과 자문에 따르면 제출된 망인의 흉부 CT 영상에서 폐기종이나 만성기관지염 등 만성폐쇄성폐질환을 시사하는 소견은 확인되지 않음. (6) 사망 불과 4일전인 2018. 11. 27. 망인의 상태는 폐렴과 흉막삼출의 악화로 예후가 불량하였다. 흉막삼출의 악화가 진폐증 증상의 악화로 인한 것으로 볼 수 있는지. 만일 그러한 경우 진폐 합병증인 흉막염이 지속적으로 악화되어 망인이 결국 사망에 이르게 된 것으로 볼 수 있는지 제출된 영상에서 2005년부터 확인되는 좌측 폐의 소량 흉막삼출은 우측 폐에도 발생하여 이후 흉막비후로 점진적 변화된 것으로 보임. 흉막삼출의 발생 및 악화의 원인평가는 2. (7)에 상세히 기술하였음. 망인의 직접적인 사망원인은 외상상태 지속과 정신과 약물 치료가필요한 전신상태 저하가 상당 기여하여 발생한 흡인성 폐렴으로 추정됨. 2018. 11. 27.에 촬영된 망인의 흉부영상에 대한 본원 영상의학과 자문결과 중증의 폐렴이 합병되어 있으며 양측 폐의 의존부위에 경화 소견이 있어 흡인성 폐렴의 양상으로 확인됨. (7) 망인의 흉막질환을 악화시킨 요인들은 무엇이며 흉막의 질환이 망인의 사망원인인 폐렴이나 만성 호흡부전을 유발했다고 볼 수 있는지 흉막삼출 및 흉막비후를 유발하는 원인은 매우 다양하고, 망인의 경우 삼출성 흉수로 확인되나 원인은 감별하지 못했던 것으로 확인됨. 망인의 흉수 검사상 ADA 22.7U/L 및 결핵PCR 검사 음성으로 확인되어 결핵감염 원인을 배제하였고, 세포검사상 악성 소견 관찰되지 않아 악성종양 원인을 배제한 것으로 나타남. 흉수 내당 수치가 60mg/dL미만으로 낮거나 흉수 pH가 7.20 이하인 경우 폐렴, 악성종양, 결핵성 늑막염, 류마티스 성 혈흉, 폐흡충증 정도로 원인을 좁힐 수 있으나, 망인의 흉수 내 당 수치는 109mg/dL, pH는 8.0으로 이에 해당하지 않아 흉수 발생의 원인을 감별하기 어려웠던 것으로 확인됨. 본원 영상의학과 자문결과 2005년부터 2018년까지 시행된 흉부 영상을 모두 검토했을 때, 반복적인 흉막삼출과 흉막비후가 관찰되고 폐 기저부에 석회성 흉막병변과 원형무기폐 소견이 있으며 점진적인 흉막 병변의 진행을 보인 점을 미루어 볼 때 석면노출에 의한 흉막삼출 및 흉막비후를 배제할 수 없을 것으로 판단됨. 3. 망인의 폐렴 (1) 사망 전 망인은 진폐증 및 그 합병증으로 인한 면역력 저하 및 전신쇠약이 있었다고 볼수 있는지 일반적으로 진폐증 환자는 폐조직의 만성적인 염증과 비가역적인 변화로 인해 호흡기계의 다양한 방어면역기전이 손상될 수 있으므로 진폐증이 망인의 전신쇠약에 미친 영향을 배제할 수 없음. 다만 의무기록 검토상, 망인의 와병상태 등을 고려해 볼 때, 전신쇠약에 영향을 미친 원인은 신경질환 및 정신질환의 기여가 클 것으로 판단됨. (2) 폐렴은 진폐로 인한 여러 병리적인 상태의 변화가 진행되는 경우 더욱 쉽게 발생한다고 하는데, 사망 4일 전인 2018. 11. 27. 실시한 흉부 CT 판독결과 폐렴이 악화된 것은 진폐증증상이 심화된 것과 관련이 있는지 (3) 망인이 진폐증 악화와 유관한 폐렴으로 사망한 것으로 볼 수 있는지 진폐증 환자는 폐조직의 만성적인 염증과 비가역적인 변화로 인해 호흡기계의 다양한 방어면역기전이 손상되어 있는 것으로 알려지고 기전적으로 폐렴 발생에 진폐증이 영향을 미칠것으로 추정해 볼 수 있음. 하지만 진폐증과 폐렴 발병 위험성 증가를 직접적으로 연구한 문헌은 현재까지 없어 근거가 부족함. ○○○ 등의 국내연구에서 1초 노력호기량 혹은 노력성폐활량이 정상 예측치의 70% 미만인 진폐증 환자에서 폐렴에 의한 사망 위험이 높은 것으로 밝힌바 있으며, 망인의 경우 FVC와 FEV1 모두 70% 미만 수준으로 진폐증에 의한 폐기능 저하에 따른 폐렴 사망 위험이 높은 군에 해당함. 망인의 경우 일반적인 폐렴이 아닌 흡인에 의한 폐렴의 가능성이 높아 진폐가 직접적으로 폐렴 발생에 영향을 미쳤다고 보기 어려우나 FVC가 43%로 매우 저하된 심폐기능 고도장해(F3) 상태로 일반인에 비해 폐렴 합병시 사망 고위험군에 해당함 4. 망인의 심폐기능 (1) 망인의 심폐기능이 진폐증이 발병한 이후 사망 전까지 지속적으로 악화되고 있었던 것으로 볼 수 있는지 망인의 폐활량 검사결과는 폐활량 검사의 적합성 및 재현성 평가결과 모든 검사가 신뢰할만한 수준으로 확인됨. 진폐 11급으로 승인된 2005. 7. 이후부터 사망 전까지 망인의 심폐기능은 지속적으로 악화된 것으로 확인됨. (2) 망인의 심폐기능 상태가 망인의 지속적인 호흡곤란 증상 및 폐렴의 발생에 어떠한 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지 3. (3). 기술하였음. (3) 망인의 선행사인인 만성호흡부전의 급성 악화와 주된 발생원인은 무엇인지 사망 전 2018. 11. 9.부터 발열, 가래 등의 증상 및 혈액검사 상 염증수치 상승과 흉부 CT결과 폐렴 합병이 관찰되며 사망 4일 전인 2018. 11. 27. 흉부 CT상의 중증의 폐렴이 합병된것으로 확인되는 점을 미루어 볼 때, 망인은 중증 폐렴(흡인성)에 의한 호흡부전으로 사망한것으로 판단됨. 흡인성 폐렴은 고령, 뇌졸중, 알코올 섭취나 경련과 같은 정신상태 혼돈, 위생상태 불량, 역류성 식도염이 중요인자로 알려져 있으며, 흡인성 폐렴으로 입원한 노인환자를 대상으로 실시한 연구에서 연령, 남성, 연하장애, 당뇨병, 중증의 치매, 파킨슨병, 향정신성 약물 복용, 뇌졸중, 의식혼돈발생 등이 흡인성 폐렴의 발생과 유의한 연관성을 지니는것으로 보고됨. 망인의 경우 의무기록 상 파킨슨 증후군에 대한 과거력이 확인되고, 사망전 잦은 정신상태 혼돈발생과 이에 대한 향정신성 약물치료가 지속된 점, 비위관영양과 간병인에 의한 체위변경이 필요한 와상 상태가 오래 유지된 것으로 추정되는 점을 종합할 때 흡인성 폐렴이 발생할 위험이 높은 신체적인 상태였음. 또한 망인의 사망 4일 전인 2018. 11. 27. 촬영된 흉부 CT상 양측 폐의존부위의 경화 소견이 관찰되어 흡인성 폐렴의 양상을 보임. (4) 망인이 장기간 겪어 온 진폐증 및 합병증으로 인하여 심폐기능이 손상ㆍ저하되었다면 이러한 점은 폐렴의 발생에 어떠한 영향을 줄 수 있는지 3. (3)에 기술하였음. 5. 종합적인 소견 (1) 망인의 사망원인 (2) 진폐증 및 그 합병증인 흉막염 등이 만성호흡부전의 급성 악화 및 폐렴을 발생시켰거나 이를 자연경과 속도 이상으로 급속히 악화시켜 망인의 사망에 복합적으로 작용하였다고 볼수 있는지 (1) 망인은 ○○○○개발(합자)에서 약 3년 2개월 일한 직업력이 있는데 진폐급수 11급 및흉막염 요양승인되었으며, 최종시행한 폐기능검사결과를 검토할 때 망인의 심폐기능은 고도장해(F3)로 파악됨. (2) ○○병원 의무기록 상 확인되는 임상증상, 혈액검사, 영상검사 등을 미루어볼 때, 흡인성폐렴 악화에 의한 사망으로 추정됨. (3) 망인의 심폐기능은 고도장해(F3)로 진폐에 의한 폐렴 사망 고위험군에 해당하지만, 폐렴발생원인은 흡인에 의한 것으로 추정되며, 이는 파킨슨증후군, 향정신성 약물치료, 와병상태지속 등의 전신상태가 상당 기여한 것으로 판단됨. (4) 따라서 망인의 사망에 진폐증의 기여가 높다고 보기 어려움. [원고 추가질의] 1. 망인의 심폐기능과 관련하여 망인이 실시한 폐활량 검사의 적합성 및 재현성 평가 결과 모든 검사가 신뢰할만한 수준으로 확인된다고 하셨는데, 2016. 5. 23. 폐기능검사도 그러한지 폐기능검사의 정확한 적합성 평가를 위해서는 추정용적, 기류-용적 그래프, 용적-시간 그래프 등의 충분한 정보가 제공되어야 함. 2016. 5. 23. ○○병원에서 시행한 폐기능검사를 보면 추정용적이 150ml 미만이며, 최고호기기류 속도에 도달하는 시간이 120msec를 초과하지 않음. 호기의 조기 중단 또는 종료 보이지 않으며 기류-용적 곡선 모양이 적합함. 총 6번의 검사를 시행하였으며 가장 높은 2개의 노력폐활량과 1초 노력호기량의 수치 차이가150ml 이내로 재현성 역시 충족함. 해당 검사는 신뢰할만한 검사로 판단됨. 2-1. 감정의는 망인의 경우 진폐증 및 합병증 보다는 파킨슨 증후군, 향정신성 약물치료, 와병 상태 지속 등의 전신상태가 사망에 상당부분 기여한 것으로 판단된다고 하였다. 구체적인 근거는 무엇인지 2-2. 근로복지공단 직업환경연구원 업무상 질병심사회의 소견에 따르면 감정의 소견과 반대로 뇌경색, 치매, 파킨슨증은 망인의 사망과 직접적인 관련이 없다고 판단한바 있다. 망인의 경우 진폐증 및 그 합병증인 흉막염 그리고 심폐기능의 악화가 망인의 사망원인인 만성 호흡부전의 급성악화 및 폐렴을 발생시켰거나 이를 자연경과 속도 이상으로 급속히 악화시켜 망인의 사망에 복합적으로 작용하였다고 볼 수는 없는지 망인은 사망 22일 전인 2018. 11. 9.부터 발열, 가래 등의 증상 및 혈액검사 상 염증 수치상승과 2018. 11. 13. 촬영한 흉부 CT 상 우폐하엽의 폐렴과 우폐상엽의 침윤이 관찰되었음. 비경구용 항생제 투여를 지속하였으나 사망하기 4일 전 2018. 11. 27. 촬영한 흉부 CT상 이전 영상에 비하여 양 폐 전반의 폐렴이 심해졌음. 사망 2일 전 산소요구량 증가하여 산소유량을 증량하였으나 호흡부전 지속되어 사망에 이름. 이를 보아 망인은 중증 폐렴에 의한 호흡부전으로 사망한 것으로 판단됨. 망인은 2006. 9. 25. 흉막염 진단 받아 요양승인된바 있으며, 반복적인 흉막삼출 및 흉막비후가 관찰됨. ○○○○○병원에서 흉수검사를 진행한바 있으나 원인 감별하지 못하였으며, 사망할 당시 흉막비후의 크기가 작고, 흉수의 양도 적어 흉수 혹은 흉막염이 망인의 사망과 직접적인 관련은 없다고 판단됨. 진폐증과 폐렴상이의 연관성에 대한 연구는 부족하며 진폐증 환자에서 폐기능감소와 폐렴으로 인한 사망위험에 대한 연구는 보고된바 있음. ○○○ 등의 국내연구에서 1초노력호기량(FEV1) 혹은 노력성폐활량(FVC)이 정상 예측치의 70% 미만인 진폐증 환자에서 폐렴에 의한 사망 위험이 높은 것으로 밝힌바 있으며, 망인은 심폐기능 고도장해(F3) 상태로 폐렴 합병시 사망 고위험군에 해당함. 그러나 망인은 지속적인 와상 및 오랜 입원 요양상태, 비위관영양, 뇌경색, 알츠하이머병에서의 치매, 파킨슨 증후군 및 정신과 약물치료 등 과거력이 확인됨. 노인에서의 폐렴의 상당수를 흡인성 폐렴이 차지하며, 뇌혈관 질환이나 퇴행뇌신경계질환과 연관되어 나타나는 연하곤란과 기침반사의 저하가 주요 원인임. 흡인성 폐렴의 위험요인으로서 뇌경색, 알츠하이머 치매, 파킨슨병이 있으며, 일상 생활을 못할 정도의 기능 장애, 비위관영양, 향정신성 약제 복용 등이 보고됨. 또한 흡인성 폐렴이 와상상태에서 발병할 경우 폐의 의존부위에서 폐렴 소견 관찰되며 망인의 2018. 11. 27. 촬영한 흉부 영상을 보면 양측 폐의 의존부위에 경화 소견 확인됨. 즉 망인은 폐렴으로 인한 사망으로 추정되고, 폐렴으로인한 사망 고위험군에 속하나, 흡인성 폐렴의 위험군에 속하고 영상 소견 역시 이에 부합하며, 진폐증 및 합병증보다는 지속적인 와상상태, 비위관영양, 뇌경색, 알츠하이머병, 파킨슨증후군 및 정신과 약물치료 등의 전신상태가 폐렴으로 인한 사망에 상당 기여한 것으로 판단됨. 3. 망인의 경우 고령이기는 하였지만 진폐증 및 그 합병증인 흉막염으로 10년 넘게 요양하였고, 감정의 소견대로 심폐기능이 지속적으로 악화되어 사망 당시 심폐기능 고도장해(F3)상태로 폐렴 사망 고위험군이었다. 망인의 직접적인 사망원인이 흡인성 폐렴 악화에 의한사망으로 추정된다고 하였는데, 망인의 악화된 심폐기능 상태가 흡인성 폐렴 발병이나 악화에 영향을 미칠 가능성은 없는지 만성폐쇄성폐질환과 같이 심폐기능이 악화된 경우 연하곤란이 동반될 위험이 높으며 인후두민감도가 낮으며 삼킴 능력의 손상이 비슷한 나이대의 건강한 사람에 비해 낮은 것으로 알려져 있어 흡인성 폐렴의 위험이 높음. 만성폐쇄성폐질환을 진단받은 환자 중 1초노력호기량(FEV1)이 65%이하, 일초율(FEV1/FVC)이 70% 이하, 총폐용량, 기능성 잔기량, 잔기량이 각각이 120% 이상인 20명의 환자를 대상으로 진행한 환자 대조군 연구에 따르면, 폐가 과팽창된 만성폐쇄성폐질환 환자에서 삼킴 기능이 떨어져 흡인의 위험이 높다는 결과를 보여준바 있음. 그러나 망인은 2016. 5. 23. 폐기능검사 결과 일초율이 88%로 만성폐쇄성폐질환에 부합하지 않으며 진폐증으로 인한 심폐기능의 악화가 흡인성 폐렴의 발병위험을 높인다는 연구한 문헌은 현재까지 없어 근거가 부족함. 4. 뇌경색, 치매, 파킨슨증은 망인의 사망과 직접적인 관련이 없다고 본 근로복지공단 직업환경연구원 업무상 질병심사회의 소견 및 심폐기능의 악화와 흡인성 폐렴과의 관련성을 종합적으로 고려할 때, 망인이 진폐증 및 그 합병증 등으로 심폐기능이 저하되어 진폐증과 심폐기능의 악화가 망인의 전반적인 전신상태에도 악영향을 미쳐 사망에 이른 것으로 볼 수 있는지 진폐증이나 합병증 그로 인한 심폐기능 악화가 망인의 상태에 영향을 미쳤을 수는 있으나, 뇌경색, 알츠하이머병으로 인한 치매, 파킨슨 증후군, 비위관을 통한 영양, 기타 정신질환(의처증, 불면증, 소리지름 등 의식 상태 혼돈)에 따름 향정신성 약제복용 등이 흡인성 폐렴의 발생 및 악화 영향을 미친 것으로 사료됨. 즉 망인의 흡인성 폐렴으로 인한 사망에 진폐증 및 직업력이 기여도가 높다고 판단하기 어렵다 사료됨. 5) 피고는 2021. 7. 14. 원고에게 망인의 장해등급이 제3급에 해당함을 전제로 장해급여 차액일시금과 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률상 진폐장해위로금의 지급결정을 통지하였다. 위 결정과 관련한 근로복지공단 광주지역본부의 입장은 다음과 같다. 가. 위 지급결정은 진폐심사회의를 거쳐 망인의 진폐장해를 제3급으로 판단한 것이 맞는지 2021년 제12차 진폐심사회의(요양 중 장해 판정 대상자 심의) 심의결과를 바탕으로 망인의 진폐 장해등급을 제3급으로 판단하였다. 나. 망인의 진폐장해를 제3급으로 판단하였다면 판단의 기준으로 삼은 진단일은 언제인지 ○○병원의 2015. 10. 30. 심폐기능검사 결과를 판단기준으로 하였다. 다. 위 진폐장해 제3급으로 판단한 폐기능검사 결과의 신뢰성은 있는지 2013. 12. 5. 심폐기능검사 결과는 신뢰도가 있는 기록이라 보기 어려우나 수치는 F1/2(경미장해)이고, 2014. 6. 26. 심폐기능 검사결과 수치는 F1(경도장해), 2014. 11. 26. 심폐기능 검사결과는 기류용적 곡선으로 볼 때 적합성이 없고, 2015. 10. 30. 심폐기능검사결과는 F2(중등도장해)였으며, 2016. 5. 23. 심폐기능검사 결과는 적합성 및 재현성이 없었다. 아울러 망인의 경우 사망 당시 흉수 및 흉막비후, 심한 폐기능의 장해가 확인되지 않아 진폐 유족급여가 부지급 처분되었고, 망인의 2006년 이후의 폐기능검사 결과값이 변동이 심하며 치매와 파킨슨 증상으로 협조가 잘 안되었을 가능성이 높으나, 검사기록에 나타난 수치 및 기류용적곡선 등에 문제가 없었던 2015. 10. 30. 심폐기능 검사기록을, 검사 협조 불가 여부를 알 수 없는 상황에서는 배척하기 어려워 해당 검사기록을 인정하였다. 라. 망인의 진폐장해 제3급 판정 당시 진폐병형과 심폐기능은 어느 정도인지 위 진폐심사회의에서는 망인의 진폐병형에 대하여 별도 심의가 없었던바 망인의 진폐 장해 제3급 판정 당시 진폐병형은 2006. 7. 18. 이직자정밀진단 후 요양 판정 당시의 제1형(1/0)이 유지되었고, 심폐기능은 F2(중등도장해)이다. 한편 망인의 2015. 10. 30. 심폐기능상 FVC(노력성폐활량)은 55%(54.66%), FEV1(1초량)은 66%, FEV1/FVC(1초율)은 79%이다. 위 진폐심사회의에서는 망인의 진폐병형에 대하여 별도 심의가 없었던바 망인의 진폐 장해 제3급 판정 당시 진폐병형은 2006. 7. 18. 이직자정밀진단 후 요양 판정 당시의 제1형(1/0)이 유지되었고, 심폐기능은 F2(중등도장해)이다. 한편 망인의 2015. 10. 30. 심폐기능상 FVC(노력성폐활량)은 55%(54.66%), FEV1(1초량)은 66%, FEV1/FVC(1초율)은 79%이다.라. 판단1) 법원 감정의 중 호흡기 및 알레르기 내과 전문의는 망인의 사인을 폐렴으로 보고 있고, 직업환경의학과 전문의는 흡인성 폐렴으로 보고 있다.2) 망인의 심폐기능의 악화정도에 대하여는 호흡기 및 알레르기 내과 전문의와 직업환경의학과 전문의 사이에 견해 차이가 있기는 하다. 그러나 사망 시까지 망인의 진폐병형의 변화가 없었고, 흉수의 원인이 정확히 밝혀지지 않았으며 그 양이 많지 않았다. 결론적으로 법원 감정의들 모두 망인의 사망에 진폐증의 기여가 크지 않다고 보고있다.3) 망인은 뇌경색, 파킨슨병, 치매 등의 기저질환이 있었고 사망 당시 고령이었다. 망인은 그 영향으로 전신이 쇠약해진 상태에서 병상생활을 하면서 비위관영양을 하였다. 망인은 그 과정에서 흡인성 폐렴에 감염되어 호흡부전으로 사망한 것으로 보인다.4) 위와 같은 사정을 고려하면, 망인의 사망과 진폐증 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2