유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 12. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생 남자, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1998. 3. 13. 뇌경색이발병하여 2000. 3. 14. 뇌경색좌측, 우측편마비, 우측견관절아탈구, 언어장애(이하 ‘이사건 승인상병’이라 한다)를 업무상 재해로 승인받았다. 망인은 1998. 3. 18.부터 2006.1. 31.까지 요양하였고, 요양종결 후 2006. 2. 17. 제2급 제5호의 장해등급(신경계통의기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람)을 판정받았다.나. 망인은 2020. 3. 15. 사망하였다. ○○○○○병원 발급의 사망진단서에는 (가) 직접사인 급성 심장사, (나) (가)의 원인 심근경색으로 기재되어 있다.다. 망인의 배우자인 원고는 2020. 4. 27. 유족급여 및 장의비 지급청구를 하였다. 피고는 2020. 6. 12. 이 사건 승인상병과 사망원인 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 부지급 결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장뇌경색과 심근경색은 발생원인이 유사한 점, 이 사건 승인상병인 뇌경색이 2008년에 발생한 심근경색증에 영향을 주고 이어서 이 사건 사망원인인 심근경색에도 영향을준 점, 망인은 뇌경색으로 장기간 병상생활을 하면서 운동부족, 스트레스 등으로 자연경과 이상으로 신체기능과 심장기능이 악화되었던 점 등의 사정에 비추어 이 사건 승인상병인 뇌경색과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 주치의 소견 가. 망인의 상병상태① 상병 상태 : 소뇌동맥의 색전증에 의한 뇌경색증, 상세불명의 폐렴, 언어장애 및 실어증,삼킴곤란, 오래된 심근경색증, 당뇨병, 고혈압② 사망원인 : 심근경색으로 인한 급성심장사③ 사망당시 구체적 조치 내용 : CPR 시행, 에피네프린, iv NS loading나. 망인의 사망원인직접사인인 급성심근경색의 발병원인 : 오래된 심근경색의 재발로 추정됨급성 심근경색으로 진단한 근거 : 심근경색의 기왕력사망당시 폐렴, 패혈증 등 소견 유무 :3 7.8℃ ~39.2℃의 고열 소견을 보여 패혈증 의심소견을 보임다. 기 산재 승인상병과 사인 간 의학적 상당인과관계 : 의학적 상당인과관계가 다소 있을수 있다고 사료됨○ 사망원인을 심근경색으로 진단하기 위해 시행한 검사 및 의학적 근거망인은 2000. 10. Lt.SCA(sup. cbll a.) infarction과 2008. CAOD(3-VD) S/P mediansternotormy MVR의 과거력과 고혈압, 당뇨가 있었던 분으로 2019. 6. 20. 본원 입원당시 시행한 EKG상 R/O Anterseptal MI 소견을 보여 심근경색이 다시 발생할 가능성이 높다고 사료됨 2) 피고 자문의 소견 심장내과 : 첨부자료 검토결과, 망인이 심장질환 기왕력이 있으셨던 분이나, 의무기록상 사망원인이 심질환이라 추정할 수 있는 당시의 객관적 근거(검사자료 등)가 명확하지 않음. 재해자의 사망원인과 기승인상병(뇌경색 등) 간 의학적 상당인과관계가 있다고 보기에는 무리가 있다고 판단됨신경외과 : 과거력상 2006년 뇌경색 등으로 요양종결 후 장해 2급 상태이었고, 2008. 2. 5.관상동맥 우회술을 ○○○○병원에서 시행받은 환자로 사망진단서상 심근경색에 의한 급성심장사로 사망한 것으로 소견된 환자임. 사망당시 요양병원에서 입원 중이었고 79세의 고령이고 사망당시 간호기록상 오전 10시까지 상태변화 없이 묻는 말에 고개로 대답하는 상태이다 13시 3분 호흡없고 자극에도 반응 없는 심정지상태로 기록된 점으로 보아 망인의 사망원인과 기승인상병(뇌경색 등) 간의 상당인과관계가 있다고 소견되지는 않음 3) 법원 감정의 소견 □ 심장내과[원고 질의]가. 장기간 병상에 누워서 생활하는 것이 신체를 자연적인 경과 이상으로 악화시키는데 영향을 미치는지일반적으로 말하면 그럴 개연성을 완전히 배제할 수는 없다.나. 장기간 병상에 누워서 생활하는 것이 장기의 기능을 자연적 경과 이상으로 악화시키는데 영향을 미치는지일반적으로 말하면 그럴 개연성을 완전히 배제할 수는 없다.라. 장기간 병상에 누워서 생활하는 것이 심장기능을 자연적 경과 이상으로 악화시키는데 영향을 미치는지일반적으로 말하면 그럴 개연성을 완전히 배제할 수는 없다.마. 이 사건 승인상병 및 그 후유증이 심장기능을 자연적 경과이상으로 악화시키는데 영향을 미치는지일반적으로 말하면 그럴 개연성을 완전히 배제할 수는 없다.바. 망인이 심혈관계에 이상을 불러일으킬 수 있는 의약품을 복용하였다는 사실이 심장기능을 자연적 경과이상으로 악화시키는데 영향을 미치는지의약품은 별 달리 영향을 미쳤을 것으로 보지 않는다.사. ① 이 사건 승인상병 및 그 후유증, ② 망인이 장기간 병상에 누워서 생활하였다는 사실, ③ 망인이 심혈관계에 이상을 불러일으킬 수 있는 의약품을 복용하였다는 점을 종합적으로 고려하면 이 요인들이 심장기능을 자연적 경과 이상으로 악화시키는데 영향을 미치는지일반적으로 말하면, 그럴 개연성을 완전히 배제할 수는 없다. 또한 사망원인이 확인된바 없어 인과관계를 명확히 할 수는 없으나, 기존의 질환(심장병, 뇌경색증 등)과 관련하여 사망했을 상당한 가능성이 있을 것으로 판단된다. 약품은 별 달리 영향을 미쳤을 것으로 보지않는다.[피고 질의]1. 망인의 경우 부검을 하지 않아 정확한 사망원인은 알 수 없으나, 사망진단서 상 망인의사인으로 ‘급성심장사 및 심근경색’이 지목되는바, 해당 상병의 발병 원인은 일반적으로 무엇인지관상동맥 죽상동맥경화증이 원인이며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연이 주요 위험인자이다.2. 망인의 사망 직전의 10년 간의 건강보험 수진내역과 주요 상병 내역에 비추어2-1. 사망원인이 심질환이라고 추정할 수 있는 객관적 근거(검사자료 등)가 확인되는지객관적 근거가 확인되지 않는다.2-2. 망인에게 1998. 3. 18. 발생한 뇌경색이 망인을 사망에 이르게 하였다고 볼만한 객관적 의학적 근거객관적 근거가 확인되지 않는다.2-3. 만약 사망진단서 상 기재된 사인인 ‘급성심장사 및 심근경색’이 발병한 것이라면 위 요약내용(연령, 뇌경색, 고혈압, 당뇨, 심장병, 패혈증 등)과 첨부된 의학자료 등으로 판단하였을 때 무엇이 직접적인 원인이 되었을 것인지사망원인을 파악할 수 있는 객관적 의무기록상 증거가 없어 사망의 직접적 원인을 적시하기 불가하다.3. 피고 자문의 소견에 대한 견해반드시 동의하지는 않는다.4. 원고가 나열한 약물의 치료목적, 의학적으로 해당 약물을 어느 정도 기간 동안 어느 정도 양을 먹어야 부작용을 일으켜 심장기능을 자연경과 이상으로 악화시켜 사망에 이를 수있는지 망인의 경우 이에 해당되는지라식스(이뇨제), 딜라트렌(혈압조절 또는 심장기능에 도움 줄 수 있는 약제), 아스트릭스(심근경색, 뇌경색, 혈전 생성 방지제), 바크론(근육경련방지제), 마그오 캡슐(위장관 보호제 또는 변비 완화제), 하이트린(전립선 비대 등에 의한 배뇨장애 개선제)을 사용하였다. 와병 기간 동안 상당히 지속적으로 사용한 것으로 보인다. 망인의 사용한 정도의 용량으로는 환자에게 상당하게 나쁜 영향을 미쳤을 것으로 보이지 않는다.[원고 추가질의]가-1. 뇌경색의 직접적인 원인은 동맥경화와 혈전으로 위험요인은 과로와 스트레스, 운동부족으로 알려져 있다. 동의하는지위험요인은 언급한 것보다는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력이 더욱 중요하다. 따라서 부분적으로 동의한다.가-2. 심근경색의 직접적인 원인은 동맥경화와 혈전으로 위험요인은 과로와 스트레스, 운동부족 등으로 알려져 있다. 동의하는지위험요인은 언급한 것 외에 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력이 더욱 중요하다. 따라서 부분적으로 동의한다.가-3. 뇌경색과 심근경색은 모두 그 원인이 동맥경화와 혈전으로 발병기전이 동일하거나 유사한지동일하지는 않고 유사한 측면이 있다.가-4. 뇌경색이 발병한 환자에게 심근경색이 발병하는 경우 혹은 그 반대의 경우는 흔한지,아니면 드문지뇌경색 환자의 20% 정도에서 무증상성 관상동맥질환이 발견된다고 하며, 경동맥 또는 척추동맥의 협착이 있는 경우에는 관상동맥질환의 위험이 4배까지 증가한다.나-1. 망인의 요양 중단 상태 즉 2006년 경 증상 고정상태는 망인의 뇌경색증, 그 원인이된 동맥경화 및 혈전이 사라진 것을 의미하는지동맥경화가 사라진 것을 의미하는 것이 아니다. 혈전의 존재 여부는 알 수 없다.나-3. 동맥경화와 혈전이 여전히 존재함을 의미하는지혈전의 존재 여부는 알 수 없으나, 동맥경화는 여전히 존재할 것으로 판단된다.다-1. 운동부족은 혈전 발생, 뇌경색, 제2형 당뇨병, 심근경색 등의 원인 또는 위험요인으로알려져 있다. 동의하는지많은 위험요인 중 하나로서 운동부족이 위험요인이 될 수 있다.다-2. 망인의 위와 같은 운동불능상태가 망인의 뇌경색 치유에 악영향을 미쳤을 가능성이있는지위 답변 참고. 다른 요인들이 많으므로 운동부족이 뇌경색 치유에 상당하게 악영향을 미쳤을 가능성에 대해서는 판단이 어렵다.라-1. 망인의 뇌경색, 제2형 당뇨병, 고혈압, 심근경색은 서로 악영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 동의하는지항상 그런 것은 아니지만 일반적으로 동의한다.라-2. 뇌졸중이 있는 많은 경우 연하곤란을 동반하는 것으로 알려져 있다. 망인도 뇌경색직후부터 연하곤란이 있었던 것으로 보인다. 망인의 연하곤란 및 이로 인한 영양섭취의 어려움은 망인에게 어떤 악영향을 미칠 가능성이 있는지일반적으로 말해 전신 쇠약을 야기할 수 있다.라-4. 만성 질환 및 만성질환으로 인한 장기간의 와병생활은 상당한 스트레스를 동반하는것으로 알려져 있다. 망인의 경우에도 상당한 스트레스를 받은 것으로 추정되는데, 이러한스트레스는 망인에게 어떤 악영향을 미칠 가능성이 있는지스트레스는 동맥경화의 많은 원인 중 하나로 작용할 가능성이 있다.라-5. 언어장애 및 실어증의 영향판단불가라-6. 망인은 1998년부터 2020년까지 오랜 기간 동안의 와병생활로 음주, 흡연 등이 불가능하였고, 운동은커녕 일상생활 자체가 불가능한 상태였다. 망인이 1998년 처음으로 뇌경색증을 진단받았을 때의 상태를 기준으로 하였을 때, 그 이후 새로 발생한 망인의 개인적 소인이 있는지2008년 관상동맥 질환으로 ○○○○병원에서 심장수술(관상동맥 우회술 및 판막대치술)을받은 것이 특기할만 하다. 망인은 개인적 소인으로 전신 혈관에 죽상동맥경화증의 소인이있었던 것으로 보인다.라-7. 망인에게 개인적 소인이 있다면, 1) 그 개인적 소인만 있는 경우와, 2) 망인의 다음과같은 상황, 즉 망인이 이 사건 승인상병을 앓고 있었고, 망인의 생전 장해등급 제2급이었고,망인이 수정바델지수 22점의 수시의존상태였다는 등의 망인의 기존 승인상병으로 인한 상황에 개인적 소인이 겹쳐진 경우를 동일하게 취급할 수 있는지완전히 동일하게 취급할 수 없다.마. 망인에게 1998년 동맥경화와 혈전으로 인한 뇌경색이 발병하였고, 이 때 나빠진 동맥상태와 혈전 등으로 인한 바람직하지 못한 혈류상태는 완전히 회복되지 않은 상태로 지속되어 심근경색을 일으킨 것으로 보인다. 이 과정에서 ① 나빠진 관상동맥 상태와 혈전 등으로인한 바람직하지 못한 혈류상태, ② 뇌경색으로 인한 편마비와 언어장애, 실어증, 삼킴곤란,③ 편마비로 인한 운동불능 또는 심각한 운동부족, ④ 편마비와 언어장애, 기타 질병으로인한 통증 및 통증으로 인한 스트레스, ⑤ 삼킴곤란으로 인한 영양부족, ⑥ 뇌경색, 심근경색, 제2형 당뇨병, 삼킴곤란, 편마비 등 질병 및 질병의 증상들이 서로 악영향을 미치는 상태 등이 망인의 건강상태를 악화시키고 종국에는 죽음에 이르게 하였을 가능성이 있는지사망원인을 알 수 없다는 전제하에 답변한다. 같은 신체 내에서 일어나는 일이므로 지병 서로 간에 영향을 미쳤을 가능성을 완전히 배제하기 힘들다. 하지만 망인의 경우는 급사로 볼수 있는바, 급사의 가장 흔한 원인은 급성심장사이고, 급성심장사의 가장 중요한 원인은 관상동맥질환(협심증, 심근경색증, 부정맥 등)이다. 그 외 사망원인으로는 뇌경색의 급격한 악화, 패혈증으로 인한 쇼크 등을 들 수 있다. 만일 급성 심장사가 그 원인이라면 2008년 앓게된 심근경색증, 심장수술 과거력 등이 영향을 미쳤을 가능성이 가장 높다.□ 신경외과[원고 질의]가-1. 망인이 급사하였고, 급사의 가장 흔한 원인이 ‘급성 심장사’라는 심장내과 전문의의견해에 동의하는지동의한다.가-2. 급성심장사의 가장 중요한 원인은 ‘관상동맥질환’이라는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다.가-3. 망인의 사망원인으로 ‘뇌경색의 급격한 악화, 패혈증으로 인한 쇼크’를 들 수도 있다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다. 하지만 이러한 동의는 망인의 사망원인을 명확하게 확인할 수 있는 객관적 소견이 없어 가능성이 아주 낮은 원인이라도 배제할 수 없다는 가정 하에 가능하다.나-1. 망인이 이 사건 승인상병이 발생한 이후부터 2008년 사이에 제대로 움직이지 못하였다고 평가할 수 있는지수시 간병이 필요한 상태라서 제대로 움직이지 못하는 상태로 추정된다.나-2. 망인이 2006. 2. 17. 장해등급 제2급 제5호를 받은 사실, 2017. 10. 25. ○○병원 진단서에 의하면 수정바델지수가 22점으로 대부분의 수행은 의존상태인 사실, 2019. 6.경 ○○○병원 간호일지상 망인이 낙상 고위험군으로 분류된 사실, 눕는 차로 입, 퇴원하였고, 욕창위험이 존재한 사실들을 볼 때, 망인이 제대로 움직이지 못하였다고 평가할 수 있는지망인이 제대로 움직이지 못하였다고 평가할 수 있다.※ 제출된 자료상 망인의 운동능력 상태를 수치화 할 수 있는 기록이 없어 수치화하여 평가하기는 불가능하다.나-3. 이 사건 승인상병으로 인하여 ‘뇌졸중, 완전한 언어상실, 인지장애’가 존재하는 망인이 운동을 하거나, 식사량을 조절하는 등의 방식으로 체중을 관리하는 등 일반인과 비슷한수준으로 건강을 스스로 관리하는 것이 가능하였다고 평가할 수 있는지망인의 신체장애 상태를 고려하면 일반인과 비슷한 수준으로 건강을 스스로 관리하는 것은가능하지 않았을 것으로 추정한다.나-4. 이 사건 승인상병으로 인하여 ‘뇌졸중, 완전한 언어상실, 인지장애’가 존재하는 망인이 운동을 하거나, 친교활동을 하거나, 취미생활을 하는 등 일반인과 비슷한 수준으로 스트레스를 스스로 관리하는 것이 가능하였다고 평가할 수 있는지일반인과 비슷한 수준으로 스트레스를 스스로 관리하는 것이 가능하였다고 평가할 수 없다.나-5. 이 사건 승인상병으로 인하여 망인이 겪은 운동부족 및 스트레스가 망인의 신체기능을 자연경과 이상으로 악화시킬 가능성이 전혀 존재하지 않는다고 평가할 수 있는지이 사건 승인상병으로 인하여 망인이 겪은 운동부족 및 스트레스가 망인의 신체기능을 자연경과 이상으로 악화시킬 가능성이 전혀 존재하지 않는다고 평가할 수 없다. 다만, 이 사건 승인상병(1998. 4. 28. 발생한 뇌경색) 및 후유증으로 망인의 신체기능을 자연경과 이상으로 악화시킬 가능성이 있는 기간은 병증이 고정된 것으로 추정되는 2000년을 기준으로산정한 기대여명 동안(2013년 말까지)로 한정하는 것이 타당하다고 생각한다.나-6. 2020. 3. 15. 망인이 사망한 원인을 ‘심질환’으로 추정한 사망진단서상 판단에도 불구하고 망인의 사인을 달리 판단할 상당한 개연성이 존재하는지망인이 사망한 원인 중 가장 가능성이 높은 것은 심질환으로 추정하며 다른 원인에 의한사망 가능성은 상당히 낮아 사인을 달리 판단할 만한 상당한 개연성은 없다. 다만 사망 당시 검사 및 부검 등을 시행하지 않아 객관적 사망원인을 확인할 수 없어 다른 사인의 가능성은 아무리 낮아도 완전히 배제하지 못한다.나-7. 망인의 사인을 사망진단서 상의 사인인 직접 사인 급성 심장사, 간접사인 심근경색과달리 판단할 수 있다면 그러한 판단의 근거와 달리 추정되는 사망원인망인의 경우 감정인의 임상경험을 근거로 직접사인 급성심장사, 간접사인 심근경색과 달리판단할 만한 사망원인은 없는 것으로 생각된다. 다만 사망원인을 확정할 수 있는 객관적 소견이 없어 가능성은 비교적 낮지만 다른 사망원인(패혈증, 원인미상)과 급성심장사를 유발할수 있는 다른 원인을 완전히 배제할 수 없다고 생각한다.다-1. 뇌경색과 심근경색의 원인이 유사한 측면이 존재한다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동일하지는 않고 유사한 측면이 있다는 의견에 동의한다.다-2. 뇌경색 환자의 20% 정도에서 무증상성 관상동맥질환이 발견된다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다.다-3. 경동맥 또는 척추동맥의 협착이 있는 경우에는 관상동맥질환의 위험이 4배까지 증가한다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다.라-1. 경동맥협착증이 뇌경색의 대표적 원인 중 하나라는 견해에 동의하는지동의한다.라-2. 척추동맥협착이 뇌경색의 원인 중 하나이며, 뇌경색 환자에게 나타날 수 있는 이차질병의 하나라고 할 수 있는지척추동맥협착이 뇌경색의 원인 중 하나이며, 뇌경색 환자에게 나타날 수 있는 이차질병의하나라고 할 수 있다.마-1. 이 사건 승인상병의 발병 당시 죽상동맥경화증이 이 사건 승인상병의 발병, 악화, 촉진에 기여한 하나의 요인이 되었을 가능성이 있는지죽상동맥경화증이 승인상병(1998년 뇌경색)의 발병, 악화, 촉진에 기여한 하나의 요인이 되었을 가능성은 있다.마-2. 이 사건 승인상병의 발병 이후 이 사건 승인상병이 하나의 요인이 되어 죽상동맥경화증의 발병 악화, 촉진에 기여하였을 가능성이 있는지승인상병 발병 이후 이 사건 승인상병이 하나의 요인이 되어 죽상동맥경화증의 발병, 악화,촉진에 기여하였을 가능성은 알 수 없다.마-3. 이 사건 승인상병의 발병 당시 경동맥협착층 내지 척추동맥협착증이 이 사건 승인상병의 발병, 악화, 촉진에 기여하는 하나의 요인이 되었을 가능성이 존재하는지이 사건 승인상병 발병 당시 경동맥협착층 내지 척추동맥협착증이 이 사건 승인상병의 발병, 악화, 촉진에 기여하는 하나의 요인이 되었을 가능성이 존재한다.마-4. 이 사건 승인상병의 발병 이후 이 사건 승인상병이 하나의 요인이 되어 경동맥협착증내지 척추동맥협착증의 발병, 악화, 촉진에 기여하였을 가능성이 있는지이 사건 승인상병 발병 이후 이 사건 승인상병이 하나의 요인이 되어 경동맥협착증 내지척추동맥협착증의 발생, 악화, 촉진에 기여하였을 가능성은 알 수 없다.마-5. 이 사건 승인상병의 발병 당시 관상동맥질환이 이 사건 승인상병의 발병, 악화, 촉진에 기여한 하나의 요인이 되었을 가능성이 있는지망인의 관상동맥질환이 이 사건 승인상병의 발병, 악화, 촉진에 기여한 하나의 요인이 되었을 가능성은 심장전문의의 의견이 적절한 것으로 판단한다. 다만 통상적으로 심장질환이 이사건 승인상병에 해당하는 뇌경색의 위험인자로 알려져 있어 관상동맥질환이 뇌경색의 발병, 악화, 촉진에 기여한 요인이 되었을 가능성은 있다.마-6. 이 사건 승인상병의 발병 이후 이 사건 승인상병이 하나의 요인이 되어 관상동맥질환의 발병, 악화, 촉진에 기여하였을 가능성이 있는지이 사건 승인상병의 발병 이후 이 사건 승인상병이 하나의 요인이 되어 관상동맥질환의 발병, 악화, 촉진에 기여하였을 가능성 여부는 심장전문의 의견이 적절한 것으로 판단한다.바-1. 뇌경색, 제2형 당뇨병, 심근경색이 일반적으로 서로 악영향을 미칠 수 있다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다.바-2. 뇌경색, 제2형 당뇨병, 심근경색의 위험요인 중 하나로 운동부족을 들 수 있다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다.사-1. 스트레스가 동맥경화를 유발하는 요인 중 하나가 될 수 있다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다. 다만 뇌혈관을 기준으로 하면 스트레스는 의학적 근거가 부족한 유발요인이다.사-2. 망인에게 사망 당시 급성 심장사를 유발할 수 있는 개인적 소인이 있었다 하더라도그러한 소인만 있는 경우와 망인과 같이 기존 승인상병이 존재하는 경우를 동일하게 취급할 수 없다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지완전히 동일하게 취급할 수 없다는 심장내과 전문의의 견해에 동의한다.아-1. 이 사건 승인상병의 발병으로 인한 ‘완전한 언어상실, 인지장애, 신체활동의 제약’이망인의 스트레스 유발에 영향을 미친 하나의 요인이 되었을 가능성이 있는지가능성이 있다.아-2. 망인의 장해등급을 판정한 2006년경에도 동맥경화는 사라지지 않았으며 여전히 존재하고 있었다는 심장내과 전문의의 견해에 동의하는지동의한다.아-3. 망인의 장해등급을 판정한 2006년경에 혈전이 완전히 사라졌다고 판단할 수 있는지알 수 없다.아-4. 이 사건 승인상병 발병 당시 망인에게 관상동맥질환이 존재하였다고 볼 수 있는지.관상동맥질환이 존재하였다면 이후 망인의 관상동맥질환이 완전히 치유되었고, 재발할 가능성이 존재하지 않는다고 볼 수 있는지전문영역에서 벗어난 것으로 생각되어 답할 수 없고, 심장전문의의 의견이 타당하다고 판단한다.아-5. 관상동맥질환의 발병, 악화, 촉진 또는 재발에 일반적으로 영향을 미칠 수 있는 위험요인 중 하나로 스트레스, 적정한 운동의 부족을 들 수 있는지전문영역에서 벗어난 것으로 생각되어 답할 수 없고, 심장전문의의 의견이 타당하다고 판단한다.자-1. 이 사건 승인상병 발병 당시 존재한 동맥경화가 망인의 2008년경 심장수술의 발병,악화, 촉진에 기여하는 하나의 요인이 되었을 가능성이 존재하는지전문영역에서 벗어난 것으로 생각되어 답할 수 없고, 심장전문의의 의견이 타당하다고 판단한다.자-2. 이 사건 승인상병 당시 망인의 상태와 이 사건 승인상병 이후 망인이 겪은 우울증,스트레스, 운동부족 및 이 사건 승인상병으로 인해 발생한 후유증 등이 2008년 경 심장수술의 발병, 악화, 촉진에 기여하는 하나의 요인이 되었을 가능성이 존재하는지망인이 겪은 우울증, 스트레스, 운동 부족 및 이 사건 승인상병으로 인해 발생한 후유증이심장질환(심혈관질환)에 기여하였을 가능성 여부는 전문영역에서 벗어난 것으로 생각되어답할 수 없고, 심장전문의의 의견이 타당하다고 판단한다.자-3. 이 사건 승인상병 당시 망인의 상태와 이 사건 승인상병 이후 망인이 겪은 우울증,스트레스, 운동부족 및 이 사건 승인상병으로 인해 발생한 후유증이 하나의 요인이 되어 망인의 2008년경 심장질환이 자연경과 이상으로 악화되었을 가능성이 있는지망인의 상태와 이 사건 승인상병 이후 망인이 겪은 우울증, 스트레스, 운동부족 및 이 사건승인상병으로 인해 발생한 후유증이 하나의 요인이 되어 망인의 2008년경 심장질환이 자연경과 이상으로 악화되었을 가능성 여부는 전문영역에서 벗어난 것으로 생각되어 답할 수없고, 심장전문의의 의견이 타당하다고 판단한다.차. 망인의 이 사건 승인상병이 망인의 사망에 영향을 미친 하나의 요인이 되었을 가능성이존재하는지1.망 인이 사망 원인 중 이 사건 상병과 관련된 뇌경색으로 사망하였을 가능성이 상당히 낮다.: 2020년 ○○○○○병원 기록지 검토상 사망 전 뇌병변 발생 및 악화를 의심할 수 있는전조 증상이나 병증 소견 없음※ 감정인의 임상적 경험상 뇌 병변과 관련된 전조 증상이나 병증 없이 뇌병변에 의해 돌연사망하는 경우는 매우 드물다.2. 2008. 2. 11. 확인된 급성 뇌경색은 색전증에 의한 것으로 1998년 발생한 이 사건 승인상병과 발생기전이 상이하여 이 사건 승인상병과 연관성이 없을 가능성이 상당히 높다. 다만 위 의견은 2008. 2. 3. 망인에게 발생한 심근경색 질환이 업무와 관련된 상병으로 승인되지 않은 경우에 한정한다.※ 1998년 발생한 이 사건 승인상병 발생기전은 혈전성 뇌경색으로 추정되지만 2008. 2.11. 확인된 급성 뇌경색의 발생기전은 색전증에 의한 것으로 추정되어 발병 원인이 상이할가능성이 매우 높다. 또한 통상적으로 색전증에 의한 뇌경색은 심장질환과 관련이 있어 2008. 2. 11. 망인에게 확인된 급성 뇌경색은 이전 승인상병보다는 2008. 2. 3. 발생한 심근경색과 연관성이 높은 것으로 추정된다.3. 망인의 이 사건 승인상병에 의한 와상상태를 포함한 신체장애가 망인의 사망에 대한 관여 여부나 관여 정도를 단정적이며 객관적으로 판단하기는 매우 어렵다. 하지만 본 감정인은 망인과 같은 뇌병변에 의한 영구적 후유증이 자연 경과보다 조기에 사망하는데 영향을줄 수 있는 기간은 통상적인 뇌병변 후유증에 의한 환자의 기대 여명기간이라고 생각한다.즉 일반적인 예상 기대여명 기간 이후 사망은 자연경과에 의한 사망으로 판단하는 것이 타당하다고 생각한다. 이러한 내용을 근거로 망인의 경우 1998. 3. 13. 승인 상병(뇌경색)에 의하여 발생한 후유증(우측 편마비, 언어장애)으로 예상되는 최대 기대여명은 2000년 3월을기준(뇌병변 후유증이 고정된 시점)으로 망인과 동일한 연령인 58세 남자 정상인(19.3년)의70%(13.51년)인 2013년 말까지 예상된다. 따라서 2020. 3. 15. 사망한 망인의 경우 승인상병에 의한 후유증이 자연경과 이상으로 조기에 사망하는데 영향을 주었다고 보기 어렵다(2008년 2월 발생한 심근경색이나 급성 뇌경색에 의한 신체상태 악화를 배제한 것으로 실제 망인의 예상 기대여명은 13.51년보다 더 짧을 것으로 예상한다).[피고 질의]1-1. 사망의 원인이 심질환이라 추정할 수 있는 객관적 근거(검사자료 등)가 확인되는지망인의 사망원인이 심질환이라는 객관적 근거자료 및 소견은 없다. 명확한 사인을 특정할수 있는 자료 및 소견도 없다.1-2. 만약 사망진단서에 기재된 사인인 ‘급성심장사 및 심근경색’이 발병한 것이라면, 위 요약내용(연령, 뇌경색, 고혈압, 당뇨, 심장병, 패혈증 등)과 첨부된 의학자료 등으로 판단하였을 때 무엇이 직접적인 원인이 되었을 것으로 생각되는지심근경색과 같은 심장질환이 사망의 직접 원인일 가능성이 가장 높다고 추정한다.2. 망인은 2008년 심근경색 발병 이후부터 이전과 비교해 상대적으로 거동 및 보행상태 악화, 당뇨병 발병, 면역력 약화 등 사망과 직접적인 연관을 지을 수 있을 정도로 신체상태가악화되기 시작한 것으로 볼 수 있는 것이 아닌지2008년 심근경색 발병 후 상대적으로 거동 및 보행상태 악화, 당뇨병 발병, 면역력 약화 등신체상태가 악화되기 시작한 것으로 추정한다. 하지만 이러한 신체상태 악화가 망인의 사망에 직접적으로 영향을 주었는지 단정하기 어렵다.3-1. 최초 상병 발병당시인 1998년에는 우측만 편마비 상태였고, 이후 8년 뒤인 요양종결(2006년) 당시에도 자택 내의 일상행동은 가능한 상태였으며, 요양종결 이후인 2008년 1월까지도 지팡이를 사용하여 보행이 가능하였고, 2008년 2월 개인질환인 심근경색 발병 당시일시적으로 보행이 어려웠으나, 이후 다시 보조기구를 잡고 보행이 가능했던 망인이 승인상병 발병 당시부터 사망에 이르기까지 약 22년간 지속적으로 침상에 고정되어 요양한 와상상태였다고 보이는지. 아니라면 망인의 와상상태가 본격적으로 시작된 시점은 언제라고 보이는지2014. 1. 3. ○○○병원 입원 치료 내용 중 간호기록지상 욕창(미골 중심)에 대한 기술을 근거로 당시 스스로 몸을 굴리거나 상처부위를 반사적으로 피하는 능력이 현저히 저하된 것으로 추정되어 2013. 12.경부터 본격적인 와상상태로 판단한다. 하지만 1998년부터 2008년심근경색 발생으로 입원하기 전까지 망인의 상태를 객관적으로 판단할 수 있는 소견이 없으며, 2008년 심근경색 치료 이후부터 2014. 1. 입원 치료 전까지도 망인의 상태를 객관적으로 판단할 수 있는 소견이 부족하여 망인의 와상상태가 본격화된 시점을 2013. 12. 이전에 확정하기는 어려우나 배제 또한 할 수 없다.3-2. 와상기간으로 인해 망인이 사망에 이른 것으로 볼만한 객관적인 의학적 근거가 확인되는지확인되지 않는다.3-3. 일반적으로 신체를 자연경과 이상으로 악화시켜 사망에 이르기까지 만들 정도의 영향을 주는 장기간의 와상상태는 어느 정도인지, 이 경우 사망에 주요한 영향을 미치는 가장큰 요인은 무엇인지신체를 자연경과 이상으로 악화시켜 사망에 이르게까지 만들 정도의 영향을 주는 와상상태기간은 고정된 신체장해 상태에 따른 기대여명 기간이라고 생각한다. 즉 뇌병변에 의해 발생한 후유증으로 와상상태가 되었다면 이러한 와상상태가 병증 악화 및 사망에 직접 관여한 것으로 예상되는 기간은 뇌병변 후유증에 의한 기대여명기간(동일연령 정상인의 기대여명보다 단축)이 적절하며 기대여명 이후 기간은 자연경과로 판단함이 타당한 것으로 생각한다. 따라서 신체장해에 따른 와상상태의 정도(기대여명)와 기대여명 기간이 사망에 주요한영향을 미치는 가장 큰 요인으로 생각한다.※ 망인의 경우 1998. 3. 13. 승인상병(뇌경색)에 의하여 발생한 후유증(우측편마비, 언어장애)으로 예상되는 최대 기대여명은 2000년 기준(뇌병면 후유증이 고정된 시점)으로 망인과동일한 연령인 58세 남자 정상인(19.3년)의 70%(13.51년)인 2013년말까지 예상된다.3-4. 2008년 심근경색 발병 이전 망인의 상태(지팡이 사용하여 보행가능) 등에 비추어 볼때 2008년 발병한 심근경색의 영향을 배제한다면 기승인상병인 뇌경색만으로 망인에게 급성심장사가 발병했다고 볼만한 사정이 있는지망인 사망 전 뇌경색의 발병 또는 악화를 의심할 수 있는 증상 및 소견 없이 2008년 발생한 심근경색과 같은 심장질환을 배제한 기승인상병인 뇌경색만으로 망인의 급성심장사가발병했다고 보기 어렵다.4. 2008년 발병한 심근경색이 기승인상병 뇌경색으로 인해 발병하였다고 볼만한 객관적인의학적 근거가 확인되는지2008년 발병한 심근경색이 기승인상병 뇌경색으로 인해 발병하였다고 볼만한 객관적인 의학적 근거가 확인되지 않는다. 다만 이에 대한 답변은 심장 전문의의 의견이 적절하다고 판단한다.5. 망인이 연하곤란 및 영양섭취가 어려운 상태에 있었다고 볼 수 있는지망인이 연하곤란 및 영양섭취가 어려운 상태에 있었다고 보기 어렵다.6. 피고 자문의 소견에 대한 견해동의한다.7. 망인의 연령, 개인적 질병(고혈압, 심근경색 등) 요양종결(증세 고정) 이후 약 14년이 지나 사망한 사실, 망인의 사인이 명확하지 않은 상황 등을 고려하더라도 1998년 승인상병인뇌경색, 우측 편마비가 망인의 사인에 자연경과적 진행속도에 유의미한 영향을 줄 정도의상당인과관계가 있다고 판단하는지1998년 승인상병이 뇌경색, 우측편마비가 망인의 사인에 자연경과적 진행속도에 유의미한영향을 줄 정도의 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. [인정근거] 갑 제12, 13, 14호증, 을 제2, 4호증의 각 기재라. 판단위 인정사실, 을 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음사정을 고려하면, 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.1) 망인에 대하여 부검 등이 이루어지지 아니하여 사망원인이 구체적으로 밝혀지지 아니하였다. 법원 감정의들은 망인이 갑자기 사망하였다는 점을 근거로 심근경색을사망원인으로 추정하고 있다. 그러나 패혈증 등이 사망원인이 되었을 가능성도 충분히있고, ○○○○○병원의 주치의 소견서도 이에 부합한다.2) 뇌경색과 심근경색은 그 발생원인으로 죽상동맥경화증 등을 공유하고 있어서뇌경색 발생 이후 죽상동맥경화증 등에 의하여 심근경색이 발생할 가능성은 있다고 보인다. 그런데 법원감정의 중 신경외과 전문의의 소견에 의하면, 망인에게 뇌병변 발생과 악화를 의심할 수 있는 전조 증상이나 병증 소견이 없었고, 망인에게 1998년 발병한 뇌경색은 혈전에 의한 것으로 추정되지만, 2008. 2. 11. 발병한 뇌경색은 색전증에의한 것으로 발병원인이 다를 가능성이 매우 높아 2008. 2. 11.의 뇌경색은 2008. 2.3. 발생한 심근경색과 연관성이 높을 것으로 추정된다. 그런데 망인에게 발생한 2008년의 심근경색이나 뇌경색은 업무상 재해로 인정받은 바 없다.3) 망인은 이 사건 승인상병인 뇌경색의 발병이나, 2008년 심근경색 발병으로부터상당한 기간이 경과한 후 사망에 이르러 이 사건 승인상병과의 관련성을 논하기에 시간적 간격이 길다. 법원 감정의 중 신경외과 전문의도 망인이 1998년 발생한 뇌경색으로 기대여명이 2013년 말까지로 예상되었으나, 2020. 3. 15. 사망하여 망인이 뇌경색후유증에 의해 자연경과 이상으로 조기에 사망하였다고 보기 어렵다고 판단하고 있다.4) 망인은 2010년 이후 중풍 후유증, 고혈압, 당뇨병 등으로 다수 치료를 받은 전력이 있고, 사망 당시에 78세의 고령이었으므로, 이러한 개인적인 소인이 사망원인이되었을 가능성을 배제할 수 없다. 그밖에 법원 감정의 중 심장내과 전문의가 망인의사망원인은 2008년 심근경색과 관련이 있는 것으로 보인다는 견해를 밝히기는 하였으나 그것이 이 사건 승인상병과 관련이 있다는 것은 아니며 단지 각 질환의 상호관련성에 대한 일반론을 설명하고 있는 정도에 불과하므로 이를 근거로 삼기에는 부족할 뿐이다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2