유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누44677,2심-대법원,2023두41796,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 7. 21. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ㅇㅇㅇ(1951. 3. 15.생, 이하 '망인'이라 한다)은 ㅇㅇㅇ 주식회사 소속으로 2001. 12. 20.경 위 회사에서 근무하였던 사람이고, 원고는 망인의 배우자이자 망인의 장례를 치렀던 유족이다.나. 망인은 2001. 12. 20. 17:20경 위 주식회사의 주조공장에서 크레인후크에 걸려있는 와이어로프 해체 작업을 하였는데 그 과정에서 허리에 통증을 느끼는 사고(이하'이 사건 사고'라 한다)가 발생하였다. 그 후 망인은 허리의 통증이 심해져 2002. 1.22.부터 자택에서 요양을 하던 중 하반신 마비증상으로 병원에 후송되었고 그 무렵 피고로부터 '추간판탈출증 제4-5요추간 및 협착증', '족하수 양측', '신경인성 방광염', '하지완전마비', '병적골절을 동반한 무용성 골다공증', '좌측 넓적다리뼈 하단(대퇴 과상부)의 골절', '위궤양', '위출혈', '항문부 치루' 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양승인을 받았다.다. 망인은 2002. 1. 29.부터 요양승인에 따른 치료를 받던 중 2019. 1. 15. 요양을 종결하였다. 요양종결 후 망인은 피고에게 장해급여를 신청하여 척수 제1급(양하지 완전마비)을 인정받았고, 예방관리대상 증상으로 중추신경(뇌)？척수손상에 따른 중증장해를 인정받았다.라. 망인은 2019. 9. 1. 창원시 성산구에 있는 ㅇㅇㅇ 병원에서 사망하였다.마. 원고는 망인이 업무상의 재해로 사망하였다고 주장하면서 망인의 유족인 배우자의 지위에서 피고에게 유족급여 및 장의비를 청구하였다.바. 피고는 2020. 7. 21. 망인이 기존 산재승인상병 또는 기존 업무상 재해로 인하여사망에 이르게 되었다고 인정하기 어렵다는 취지로 유족급여 및 장의비를 부지급하는처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4부터 10호증의 각 기재(가지번호가 있는 경우 각 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지망인의 이 사건 상병에 따른 운동량 부족, 면역력의 급격한 저하, 장기간의 요양등으로 발생한 스트레스 등은 뇌경색 등 각종 혈관질환의 원인이 될 수 있고, 그러한위험성이 현실화 되어 2018. 7.경 뇌경색이 발생하고, 그로 인해 망인에게 폐렴이 발생하였으므로, 망인의 사망진단서에 기재된 선행 사인인 폐렴과 폐렴의 원인이 된 뇌경색의 발병과 이 사건 상병 사이에는 인과관계가 있다. 망인의 중간선행사인인 욕창은이 사건 상병으로 인한 장기간의 와상으로 인해 발생한 것으로 이 사건 상병과 인과관계가 있다. 그리고 망인의 양하지 완전마비 상태에서의 운동량 부족, 면역력 저하 등에따른 욕창의 악화는 사망의 원인이 된 패혈증이 발전되게 된 요인으로 작용하였을 가능성이 높다. 위와 같이 망인의 사망과 이 사건 사고 및 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도, 피고는 원고에게 유족급여 및 장의비를 부지급하는 이 사건처분을 하였는바, 이는 위법하여 취소되어야 한다.나. 의학적 소견1) 사망 진단서○ 사망 일시 : 2019. 9. 1. 02:17○ 사망 원인- 직접 사인 : 패혈증- 직접 사인의 원인 : 욕창- 욕창의 원인 : 폐렴○ 사망 종류 : 병사2) 사망 당시 망인이 입원 중이던 ㅇㅇㅇ병원 주치의 소견 요지○ 소견서- 망인은 와상상태의 환자로 폐렴발생 시 기침, 객담 배출이 용이하지 않아 폐렴의 악화, 무기폐가 반복되던 환자이다. 욕창이 2차적으로 발생하였고 이러한 감염상태의 호전 없이 패혈증으로 사망하였다.- 이 사건 상병과 사망 원인과 상호 연관을 인정할 수 없을 것으로 판단된다. 인과관계는 대규모 연구로 마비에 의한 와상상태에서 폐렴에 대한 기여도를 밝혀야 할 부분으로 판단된다.○ 이 법원의 ㅇㅇㅇ병원에 대한 사실조회 결과- 2019. 8. 23. 입원 당시 기존의 욕창이 GRADE 4에 해당하였다.- 욕창의 원인은 제일 중요한 점이 스스로 체위변경을 못할 경우 발생, 악화하며 그 외의 영양상태, 환자 간호수준, 침대 재질 등 많은 요소가 연관되며 폐렴도 그 하나이다.- 망인의 사망이 욕창으로 인한 것인지는 불확실하며, 사망 전일 촬영한 X-Ray 검사에서 반복된 폐렴의 악화소견이 불명확하고, 약제내성균주의 발생, 그 외감염요소로 패혈증이 온 것을 추정할 수 있다. 그 외 감염요소 중 하나가 욕창으로 판단된다.3) 망인이 요양을 종결할 당시 주치의 소견 요지2018. 7. 9. 뇌경색으로 신경과 입원하여 협진을 하였다. 이후 망인은 주기적으로 입원 치료를 하였고, 퇴원 시에는 폐렴증상 호전되었으며, 2019. 1. 15. 이후에는 본원에서의 치료는 없었다. 이 사건 상병과 인과관계는 확인하기 어렵다.4) 피고 자문의 소견 요지 망인은 2019. 8. 23. ㅇㅇㅇ병원에 입원. 폐렴 진단하에 치료 중 호전되지 않고 악화되었고, 패혈증이 합병되어 2019. 9. 1. 사망하게 되었다. 치료과정 중 반복된폐렴의 원인은 기승인상병과 무관한 뇌경색에 의한 삼킴 장애로 추정되는바 망인의 사망과 재해 사이의 인과관계가 인정되지 않는다.5) 이 법원의 ㅇㅇㅇ병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과의 요지(신경과)○ 운동이 뇌졸중 발생의 위험을 줄일 것으로 생각되지만 아직 신체활동의 중재를 통해 뇌졸중의 위험이 줄어드는지가 검증된 무작위대조연구 결과는 없는 실정이다.운동을 통해 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등의 뇌졸중 위험인자 조절에 도움을 줌으로써 운동이 뇌졸중 위험성을 낮추는데 기여한다고 알려져 있으나, 운동량 부족만으로뇌졸중 위험성에 얼마나 큰 영향을 주는지 평가할 수 없으므로, 정확한 기여도를 산정하기는 매우 어렵다고 생각된다.○ 망인의 뇌경색 발병의 위험인자 중 만성열공뇌경색 및 죽경화증, 고혈압 병력, 이상지질혈증, 당뇨, 흡연은 뇌경색 위험성과 의학적인 명확한 인과성이 있으나, 이들 위험인자와 운동량 부족 간에는 인과성이 명확하지 않다. 망인의 양측하지마비가하지운동을 포함한 전신운동에 제약을 줄 수 있고 이로 인한 운동량 부족과는 인과성이 있으며, 운동을 통한 뇌경색 위험인자 조절에 불리하게 작용된 측면은 있다고 생각된다. 하지만 운동량 부족과 뇌경색 위험성에 대한 검증된 의학적 연구의 부재로 기여도 산정은 어려울 것으로 생각된다.○ 열공뇌경색의 유력한 위험인자에는 부적절한 고혈압 및 당뇨 관리와 높은 흡연율 등이 있다. 망인의 뇌경색 발병의 주요 원인은 위 위험인자들에 의한 뇌경색 발병이라고 보는 것이 타당할 것으로 보인다. 운동을 통한 뇌졸중 이차예방의 역학적 개연성은 강력히 추정되나 현재까지의 연구에서 입증되지 않았으며 따라서 운동부족의뇌경색 기여도 산정은 어려울 것으로 판단된다.○ 와상상태와 흡인성 폐렴의 위험성에는 의학적인 인과성이 검증되지 않았다고생각한다. 흡인성 폐렴은 와상상태에서 단지 중력에 의해 폐하엽으로 흡인물질이 유입되는 해부학적 구조에 기인한 결과적인 측면이 크며 근본적인 흡인의 원인은 삼킴 곤란이 주요하다고 생각한다. 망인은 뇌경색에 의한 삼킴 곤란, 위식도 역류증, 인지장애,안면마비, 나이(65세 이상) 등이 흡인성 폐렴의 위험 인자가 될 수 있다.○ 망인의 경우 2018. 7. 뇌경색으로 인한 좌측마비 및 인지저하 등으로 와상상태가 더욱 조장되면서 욕창이 악화되었을 가능성이 있고, 당뇨, 체위 변경 및 피부관리부족 등도 악화 요인이 될 수 있다.○ 반복된 폐렴의 악화에 의한 패혈증의 진행이 망인의 주요한 사인일 것이라 생각한다. 동반된 욕창의 악화 또한 패혈증에 악영향을 줄 수 있으나 사망에 대한 기여도나 선후관계 구분은 임상적으로 무의미할 것으로 보인다.○ 운동 부족과 뇌경색 위험성에 대한 명확한 인과성이 검증되지는 않았으나 망인의 척추손상으로 인해 발생한 양측하지마비가 충분한 신체활동에 제한이 될 수 있고, 이로 인해 망인의 뇌경색 위험인자 조절에 부정적인 영향을 줄 수 있으므로, 뇌경색 위험성과는 충분한 개연성은 있다고 여겨진다. 하지만 운동량 부족만으로 뇌경색위험성에 대한 정확한 기여도를 산정할 수 없고, 다른 검증된 뇌경색 위험인자들처럼단일 위험인자로서 뇌경색 위험성과 상당한 인과성이 있다고 판단할 의학적 근거는 없다. 망인의 뇌경색으로 유발된 삼킴 곤란이 흡인성 폐렴의 주요 원인으로 판단되고, 이로 인해 반복된 폐렴의 악화가 패혈증으로 진행되어 망인이 사망에 이른 것으로 생각된다. 이를 종합할 때 이 사건 상병과 망인의 사인에는 상당 인과관계가 있다고 판단하기 어렵다.6) 이 법원의 ㅇㅇㅇ병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 사실조회 결과의 요지(성형외과)○ 욕창이 심할 경우에 적절한 드레싱과 처치가 장기간 시행되지 않으면 패혈증이 발생할 수 있을 것으로 사료된다.○ 망인이 가지게 된 '독립적 기립 및 보행의 불가능, 장기간의 와상, 절대적인운동량의 부족, 면역력의 급격한 저하, 장기간의 요양에 따른 스트레스' 등은 욕창의발병위험을 높이는 요소로 볼 수 있다.○ 망인이 '양하지 완전 마비' 상태로 독립적인 기립 및 보행이 불가능한 상태가욕창의 발병 원인이 된 것으로 사료된다.○ 욕창은 이 사건 상병과 관련하여 발생할 우려가 높은 증상으로 볼 수 있다.망인의 이 사건 상병과 욕창의 발병 또는 악화 사이에 인과관계가 있을 것으로 사료되고, 망인의 이 사건 상병이 없었을 경우 욕창이 발생할 가능성은 매우 낮아 그 기여도는 약 70~80% 정도로 볼 수 있을 것으로 사료된다.○ 망인을 사망에 이르게 한 패혈증이 발생하게 된 원인은 의무기록상 폐렴의 악화가 1차 원인일 것으로 사료된다.○ 요양종결 이후 사망 시까지 망인의 변화는 폐렴 및 뇌경색의 진행과 직접적인인과관계가 있을 것으로 판단되고, 이 사건 상병과 상당인과관계가 있다고 보기는 어려울 것으로 사료된다.○ 종합적으로 판단하엿을 때, 망인이 사망하게 된 원인으로 폐렴 및 뇌경색의진행과 상당인과관계가 있을 것으로 보여, 이 사건 상병과 상당인과관계가 있다고 보기는 어려울 것으로 사료된다.○ '이 사건 상병 -> 욕창 -> 패혈증'의 가능성도 없다고는 할 수 없으나 일반적으로 욕창의 악화로 패혈증이 올 가능성은 높지는 않으며 망인의 진료 기록을 참조할때 뇌경색으로 인한 흡인성 폐렴이 패혈증과 상당한 인과관계를 가지는 것으로 보는것이 합당할 것으로 판된된다.○ 망인의 최초 욕창 발병은 뇌경색과 직접적인 관련이 없는 것으로 보인다. 일반적인 욕창환자에게 욕창의 악화로 인한 패혈증 및 사망의 결과는 불가능하다고는 할수 없고 이에 대한 증례 보고도 있을 수 있으나, 의료기관의 치료를 정기적으로 받고있는(입원 혹은 외래 치료) 환자의 경우 일반적으로 발생하기는 어려울 것으로 사료된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 9, 10호증, 을 제 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ㅇㅇㅇ병원장, ㅇㅇㅇ병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ㅇㅇㅇ병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된것이라면, 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이다. 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야할 것이다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조). 그리고 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 증명책임은 업무상의 재해를 주장하는 근로자 측에게 있다고 보는 것이 타당하다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결 등 참조).2) 위 인정사실 및 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 망인의 사망과 망인의 업무 또는 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.가) 망인에게 이 사건 사고에 따라 하지완전마비 등 이 사건 상병이 발생하게되었고, 위 감정촉탁 결과의 감정의(신경과)는 이 사건 상병에 따른 하지마비 등으로망인의 전신운동이 제한될 수 있고, 운동이 뇌경색 발생의 위험인자인 고혈압, 당뇨,이상지질혈증 등의 조절에 도움을 줄 수 있다고 보고 있기는 하다. 그러나 위 감정의는 망인에게 만성열공뇌경색, 죽경화증, 고혈압 병력, 이상지질혈증, 당뇨, 흡연과 같은 뇌경색 위험성과 의학적인 명확한 인과성이 있는 요소들이 있다고 보면서, 이 사건 상병이나 그에 따른 운동량 부족과 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보고 있다.위와 같이 하지마비에 따른 운동 부족과 망인의 뇌경색 사이의 인과관계를 인정하기에 의학적 근거가 부족한 점과 이에 더하여 망인에게 이 사건 상병이 발생한 후 상당히 오랜 기간이 지나 뇌경색 등의 질환이 발병한 것으로 보이는 점, 운동은 건강 유지를 위한 일반적인 수단으로 하지마비에 따른 단순한 운동 부족만으로 망인의 뇌경색 발현과 구체적인 인과성을 인정하기는 어려운 점에 비추어 볼 때, 망인의 뇌경색발현과 이 사건 상병 또는 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.나) 한편, 망인의 하지마비에 따른 와상 상태가 망인에게 발병한 폐렴의 악화에영향을 미쳤는지에 관하여도, 위 감정의는 와상상태와 흡인성 폐렴의 위험성에는 의학적인 인과성이 검증되지 않았다고 밝히고 있다. 그러면서 위 감정의는 근본적인 흡인의 원인은 삼킴 곤란이 주요하다고 보면서, 이 사건 상병과 관련성이 인정되지 아니한 위식도 역류증, 인지장애, 안면마비, 망인의 나이 등을 흡인성 폐렴의 위험 인자로 보고 있다. 이에 비추어 볼 때, 이 사건 상병과 망인의 사망 원인이 된 폐렴 악화사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.다) 위 감정촉탁 결과의 감정의(성형외과)는 이 사건 상병은 망인의 욕창 발생의 원인이 되고, 망인의 이 사건 상병이 없었을 경우 욕창이 발생할 가능성은 매우 낮아 그 기여도를 약 70~80% 정도로 볼 수 있을 것으로 보고 있다. 그리고 욕창은 지속적으로 압박받은 신체 부위에 혈액순환 장애가 일어나 산소와 영양 공급이 부족해 짐에 따라 피부, 피하지방, 근육의 허혈로 인해 발생하는 피부 손상으로, 중증 환자가 오래 병상에 누워 있을 때 바닥에 직접 닿는 피부 부위에 생기는 질병인 점을 아울러 감안하면 망인에게 발생한 욕창 그 자체와 이 사건 상병 사이의 인과성은 인정되는 것으로 보인다. 그러나 위 감정의는 욕창과 망인의 사망 원인이 된 패혈증의 발현과 인과관계가 있는지에 관하여 폐렴의 악화가 1차적인 원인이고, 이 사건 상병과 상당인과관계는 없다는 취지로 감정 의견을 밝히고 있다. 특히, 위 감정의는 원고가 주장하는'이 사건 상병 -> 욕창 -> 패혈증'의 가능성에 대하여 그 가능성이 없다고 볼 수는 없으나 일반적으로 욕창의 악화로 패혈증이 올 가능성은 높지는 않으며 망인의 진료 기록을 참조할 때 뇌경색으로 인한 흡인성 폐렴이 패혈증과 상당한 인과관계를 가지는것으로 보는 것이 합당하고, 일반적인 욕창환자에게 욕창의 악화로 인한 패혈증 및 사망의 결과는 불가능하다고는 할 수 없고 이에 대한 증례보고도 있을 수 있으나, 의료기관의 치료를 정기적으로 받고 있는 환자의 경우 일반적으로 발생하기는 어려울 것으로 보았다. 이에 비추어 볼 때 망인에게 발현한 욕창의 발생과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.라) 망인이 사망할 당시 주치의는 망인의 사망 원인 중 하나로 '욕창'을 사망진단서에 기재하였다. 그러나 위 주치의는 소견서에서 이 사건 상병과 망인의 사망 사이에 의학적 인과관계를 부정하면서 욕창과 패혈증 사이의 관계를 분명히 밝히지 않은채 마비에 의한 와상 상태와 폐렴에 관한 기여도가 밝혀져야 한다는 소견을 밝혔고, 이 법원의 사실조회 과정에서도 망인의 사인 중 하나가 욕창인지에 대하여 '불확실하고, 패혈증에 있어 감염요소 중 하나가 욕창이라고 판단하였다'는 등 그 인과성에 대하여 구체적인 소견을 밝히지 못하고 있다. 위와 같은 망인의 주치의 소견과 위 감정의가 망인의 사망 원인에 대하여 흡인성 폐렴에 의한 패혈증의 발병이 그 원인이라고 밝히면서, 욕창으로 인한 패혈증 발생 및 사망 가능성을 낮게 평가하고 있는 점을 아울러 고려하면 사망진단서 및 망인 주치의 소견만으로 앞서 본 위 감정의의 소견을 배척하고 욕창과 망인의 패혈증 발현 사이에 상당인과관계가 있다고 단정하기는 어렵다.마) 망인은 이 사건 상병에 관한 요양종결을 할 무렵에도 폐렴, 뇌경색 등으로치료를 받고 있는 상태에 있었다고 보인다. 그럼에도 망인의 주치의는 그 무렵 위와같은 상병에 대한 요양 승인 절차 없이 이 사건 사고에 따른 증상이 고정되었음을 전제로 요양종결에 이르렀다. 이에 비추어 볼 때 망인이 생존할 당시에도 망인의 뇌경색,폐렴과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 보지 않았던 것으로 보인다.3) 따라서 망인의 사망과 망인의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사재판장 판사판사판사1판사판사2