유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1.피고가 2019. 6. 27. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.2.소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○1)(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 2005. 2. 26. 20:30경 경비 근무를 하던 중 사과 상자 위에 있는 침대에 누워 있다가 침대 아래로 떨어지는 사고를 입었던 자이다.나. 망인은 위 사고로 인하여 '뇌경색, 수두증'의 상병(이하 '이 사건 기승인 상병'이라 한다)을 입었고, 업무상 재해로 인정되어 2005. 2. 26.부터 2018. 11. 17.까지 요양을 하였다.다. 망인은 요양 중이던 2018. 11. 17. 22:43경 ○○○○○○○○○○병원에서 사망하였다. 망인의 사망진단서에 기재된 사망원인은 아래와 같다.0095_서울행정법원_2020구합83522_01.jpg라. 망인의 배우자인 원고는 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 피고는 2019. 6. 27. '이 사건 기승인상병과 망인의 사망 사이의 의학적 인과관계가 없으므로, 망인의 사망은 업무와 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 '이사건 처분'이라 한다).마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019.12. 11. 심사청구를 기각하였다. 원고가 이에 불복하여 2020. 3. 5. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2020. 7. 15.'망인의 사망은 이 사건 기승인 상병과는 무관한 것으로 판단되므로, 망인의 사망과 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다'는 이유로 재심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지망인은 이 사건 기승인 상병으로 장기간 요양하면서 자력으로 생활이 불가능할 정도로 신체 기능이 악화된 상태에 있었고, 2018. 8. 28. 이 사건 기승인 상병을 치료하기 위하여 뇌척수액 단락술을 시행받기도 하였다. 이처럼 이 사건 기승인 상병으로 인한 장기 요양 및 수술 등으로 인하여 면역력과 폐의 방어 기전 등이 저하된 상태에서 당뇨, 백혈병 등의 질환이 결합하여 망인에게 폐렴을 발생시켰고, 그로 인한 급성호흡부전으로 망인이 사망에 이르렀다고 봄이 타당하다. 결국 이 사건 기승인 상병과 다른질환이 결합하여 망인을 사망에 이르게 한 것이므로, 이 사건 기승인 상병과 망인의사망 사이의 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 요양 내역가) 요양기간: 2005. 2. 26.부터 2018. 11. 17.까지(입원 479일, 통원 5,013일)나) 수술내역: 2018. 8. 28. 단락술 또는 측로조성술(뇌실과 타부위 간)다) 중증요양상태: 제2급(제2급 제2호: 두 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람)2) 망인에 대한 ○○○○○○○○○○병원 의무기록(을 제7호증)0095_서울행정법원_2020구합83522_02.jpg0095_서울행정법원_2020구합83522_03.jpg3) 건강보험 요양급여 내역(을 제6호증)0095_서울행정법원_2020구합83522_04.jpg0095_서울행정법원_2020구합83522_05.jpg4) ○○○○○○○○○○병원 주치의 소견가) 2019. 4. 22. 자 소견조회에 대한 회신(호흡기내과, 을 제2호증)1. 망인의 귀원 치료기간은 어떻게 되는지요.- 2018. 10. 26.~2018. 11. 17.(호흡기내과)- 2주 전 신경외과 BP shunt OP로 입원치료2. 망인의 귀원 치료 당시 상병명 및 상병상태는 어떻게 되는지요.- 폐렴, 급성신우신염, 위막성장염, 급성백혈병3. 망인의 직접사인으로 급성호흡부전으로 판단한 이유와 근거는 어떻게 되는지요.- 최초 급성백혈병 이유 치료 없이(백혈병) 복합적 원인으로 사망4. 망인의 직접사인인 급성호흡부전의 발병원인 및 발병시기는 어떻게 되는지요.- "2"에서 언급한 모든 질환이 관여되었음- 시기는 2018. 10. 26. 확인됨5. 망인의 직접사인인 급성호흡부전과 이 사건 기승인 상병과의 인과관계는 어떻게 되는지요.- 뇌수술을 한 환자나 골절 등으로 움직임이 제한된 모든 환자에서 폐렴, 신우신염 위험도가 증가하며 병원치료의 장기화로 세균도 요도관 삽입을 유지하면 상재될 확률이 높습니다. 근본적인 원인 제공의 소스입니다.6. 기타 망인의 귀원 치료 당시 사망에 영향을 미쳤을 것으로 판단되는 다른 상병이 있었는지요.- 마지막 수일간의 감염 악화와 사망의 직접적인 원인은 백혈병으로 추정되나 그 전의모든 감염 상황은 본래 질환에 의한 감염이 주원인입니다.나) 2019. 5. 16. 자 소견서(호흡기내과, 갑 제7호증)진단명: (의증)(주)급성 골수성 백혈병 M2, 고나트륨혈증, (의증)울혈성 심부전, 뇌경색증, (의증)폐렴, 요로감염, 삼킴곤란내용: 2018. 10. 26.부터 2018. 11. 17.까지 입원치료 중 사망한 환자로 마지막 의심되었던 백혈병에 대해서는 골수검사 등 확진검사를 할 수 없었고 혈액검사상 의심되는 소견으로환자 상태가 추가 검사와 백혈병 관련 치료를 할 수 있는 상황이 아니었습니다.다) 2019. 8. 1. 자 소견서(신경외과, 을 제3호증)진단명: ① (주)중대뇌동맥 경색, ② 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중의 후유증,③ 교통성 수두증내용: 병명 ①, ②로 신경외과에서 2018. 8. 28. 뇌실복강 단락술 시행 후 정기적 투약 관리중 발열 등으로 내과 입원치료 도중 2018. 11. 8. 언어장애, 의식저하 발생하여 본과 의뢰후 제반 검사상 새로이 발생한 병명 ③ 확인되었음. 2018. 11. 8. 뇌경색 확인 후 사망 시간인 2018. 11. 18. 사이에 뇌에 대한 추적 검사는 시행하지 못하였으나, 환자의 당시 제반 상태나 경과로 보아 금번 뇌경색으로 인해 직접적인 사망에 이르렀을 가능성은 상대적으로적다고 사료됨.라) 2019. 11. 8. 자 의견서(신경외과, 을 제4호증)○ 입원 당시(2018. 8. 17.) 신체적 활동- 집에서도 휠체어 타고 있다.- 좌측 반신 부전마비, 좌측 손 외상- 식사는 입으로 혼자서 겨우 하는데 다 흘린다.- 소변은 2014년 이후로 도뇨관 삽입 상태- 최근 기억력이 못해지고 2018. 8.경부터는 머리를 못 가눈다.○ 2018. 8. 28. 뇌 수두증 진단하에 뇌실 복강 단락술 시행함.○ 2018. 9. 27. 마지막 두부 CT 확인 후○ 2018. 10. 11. 좌측 반신 부전마비 등 신경학적으로 입원 시와 큰 차이는 없었으며, 도뇨관 가진 채로 퇴원 결정함.5) 피고 자문의 소견0095_서울행정법원_2020구합83522_06.jpg0095_서울행정법원_2020구합83522_07.jpg6) 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과(호흡기내과 주치의)○ 망인의 상태를 진단하기 위하여 시행한 검사는 무엇이며, 검사 결과 망인의 상병명은 무엇이었나요.- 혈액검사, 소변검사, 객담검사, 흉부&복부 CT, 심전도, 기관지내시경- 급성백혈병, 흡인성폐렴, 요로감염, 뇌경색○ 망인이 뇌경색과 수두증의 후유장애로 약 14년간 와상 및 침상 생활을 함으로써 신체능력 및 면역력 등 전신 상태가 저하된 것과 망인의 뇌척수액 단락술의 경과 악화 및 흡인성폐렴 및 녹농균 감염에 영향을 미쳤다고 볼 수 있는지요.- 만성적으로 보행 불가 환자나 신경학적 손상 환자는 흡인성폐렴 등의 고위험군입니다.충분히 영향을 주는 소견입니다.○ ○○○○○○○○○○병원 주치의께서는 '마지막 의심되었던 백혈병에 대해서는 골수검사 등 확진검사를 할 수 없었고, 혈액검사상 의심되는 소견으로 환자 상태가 추가 검사나 백혈병 관련 치료를 할 수 있는 상황이 아니었습니다'라는 소견을 제시한 바 있습니다. 이와 같은 백혈병에 대한 추정적 진단만으로 망인이 뇌경색이 아닌 급성백혈병으로사망하였다고 단정할 수 있는지요.- 병리과에서 혈액검사 smear검사상 leukemic cells를 포함한 이상혈액소견으로 혈액암의한 종류 감별 요청이 있었고 권유받아 시행한 유전자 변이 검사상(PML/RARA검사) 종양 관련 유전자 양성(positive) 소견이었습니다. 하지만 현재 이러한 혈액암에 대해서는확진 gold standard는 골수검사임은 맞습니다.- 사망 전에 보여준 소견은 발열, 빈혈, 혈소판 감소 등으로 뇌경색 악화에 의한 증상보다는 혈액질환이나 폐렴의 악화소견과 일치합니다. 단 이것은 사망의 직접사인을 말하는 것이며 기존의 상병이나 신체조건의 영향이 없다고 말할 수 없습니다.○ 망인의 사망에 대한 주치의의 종합적인 소견은 어떠하신지요.- 만성적인 신경과, 신경외과 환자의 마지막을 호흡기내과에서 보내고 가는 경우를 많이보는 입장에서 혈액질환이 추가되지 않았어도 대개의 경우 흡인성폐렴이나 욕창 등의감염 악화로 사망하게 됩니다. 백혈병의 경우도 기존 상태가 나쁘지 않았다면 적극적인치료도 고려해 볼 수 있는 기회가 있었을 것으로 사료됩니다. 사망에 이르는 대부분의 내과질환은 직접적이든 간접적이든 환자의 건강에 영향을 미치는 기존 상병의 영향을 받을 수밖에 없습니다.7) 이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁 결과(신경외과)[원고 측 감정사항]○ 망인은 2005. 2. 26. 이 사건 기승인 상병을 진단받고 이로 인한 후유증으로 폐질등급 제2급의 중증 요양 상태에 있었습니다. 또한 하반신 마비로 인하여 가족 또는 간병인의도움 없이는 자력에 의한 신체 활동이 불가능하였고, 수면장애와 배변장애, 지적ㆍ기분장애 및 언어능력 저하 증상이 존재하였습니다. 망인을 진료한 주치의는 이 사건 기승인상병으로 인한 중증요양상태와 망인의 사망원인과의 연관성에 대하여 '만성적으로 보행불가 환자나 신경학적 손상 환자는 흡인성폐렴 등의 고위험군입니다. 충분히 영향을 주는 소견입니다'라고 판단한 바 있습니다. 감정의께서도 이에 동의하시는지요. 만약 동의하지 않으신다면, 그 의학적 근거를 제시하여 주시기 바랍니다.- 동의합니다.- 망인은 과거 당시에 뇌경색이 우측 기저핵의 내막핵과 무릎 부위에 존재하였으며 그범위가 크지 않았으며 발병 당시 이미 수두증이 존재하고 있었습니다. 당시도 후유증으로 폐질등급 제2급의 중증 요양 상태에 있었던 것이 확인됩니다. 과거 병변에 비해 상태가 좋지 않은 경우였으며 좌측 상하지 근력 등급이 4 정도로 확인되는데 실제 와상으로 기재되어 있습니다. 자력에 의한 신체 활동이 불가능하였고 수면장애와 배변장애,지적, 기분장애 및 언어능력 저하 증상이 존재하였습니다. 이 부분은 과거 뇌경색의 후유증과 기왕에 소유하였던 수두증이 원인이 되어서 작용한 것으로 판단합니다. 뇌경색으로 인한 합병된 수두증이 아니고 기왕에 존재하던 수두증에 뇌경색이 병발한 것으로추정됩니다.- 질문에 대한 답변은 그런 상태에서 활동 제한이 있고 당뇨병이 합병된 경우에는 재발뇌경색 및 다른 합병증이 발생할 가능성이 높습니다.○ 그렇다면 망인이 이 사건 기승인 상병으로 인한 장기 요양 및 뇌척수액 단락술 시행으로 면역력과 폐의 방어 기전이 저하된 상태였고, 이러한 상태에서 세균이 폐로 흡인되면서 심각한 폐렴이 유발되었고 패혈증이 발생하였다고 볼 수 있는지요.- 망인의 기록 리뷰와 경과를 보았을 때 기존 장기 요양의 문제도 있지만 최근 단락술이후가 문제인 것으로 판단됩니다. 물론 단락술을 시도하려는 이유가 기왕의 수두증이 악화되면서 신경학적인 증상이 병발한 상태였기 때문으로 확인됩니다. 수술 전 평가 부분이 미약한 수준이지만 수술 이후 변화 없는 소견이 지속되고 폐렴이 병발한 것을 확인할 수 있습니다. 그로 인해서 입원 시간이 길어진 것도 사실입니다. 어느 정도 폐렴이 조절된 뒤 퇴원하였지만 2주 정도 이후 재발한 사실이 확인됩니다.○ 망인의 2018. 11. 8. 자 2차 뇌경색이 발생한 부위는 어디이며, 2차 뇌경색의 발생 원인은 무엇인지요.- 2차 뇌경색이 발생한 부위는 좌측 측두정엽 부위로 기왕의 우측에 발생한 뇌경색보다는 매우 광범위한 부위입니다. 발병원인은 다방면에서 분석해야 합니다. 수두증 수술로인한 단락관의 위치가 제3 뇌실로 흔히 위치하는 부위가 아닌 곳으로 측뇌실의 전각부에 위치하는 것이 좋은데 뇌간 바로 윗부분에 존재하고 있어서 다소 짧게 삽입된 것을확인할 수 있으며 수술 이후 환자분의 변화가 없는 소견을 보이는바 뇌압을 기존 10에서 7로 변경한 것을 확인할 수 있습니다. 이후 뇌척수액이 배액이 되면서 경막하 수종이 발생하였고 이 부분에 경막하 출혈도 소량 존재하고 있는 것으로 확인됩니다. 뇌경색은 그 이후 발생한 것으로 폐렴의 악화와 전신 컨디션 저하로 인해서 뇌혈류에 문제가 유발된 것으로 보입니다. 두부 자기공명 영상 소견상 협착 소견이 확인되며 중대뇌동맥 분지 부 영역에 뇌경색이 발생한 것으로 확인됩니다.○ 망인을 진료한 주치의는 '2018. 11. 8. 뇌경색 확인 후 사망 시간인 2018. 11. 18. 사이에뇌에 대한 추적 검사는 시행하지 못하였으나, 환자의 당시 제반 상태나 경과로 보아 금번 뇌경색으로 인해 직접적인 사망에 이르렀을 가능성은 상대적으로 적다고 사료 됨'이라고 판단하여, 2차 뇌경색은 사망에 직접적인 영향을 미치지 않았다고 판단한 바 있습니다. 감정의께서도 이에 동의하시는지요. 만약 동의하지 않으신다면, 그 의학적 근거를제시하여 주시기 바랍니다.- 2차 뇌경색의 경우 병변 부위가 피질부위이고 실제 뇌의 중요한 부위는 아니었으나 범위는 다소 넓은 형태입니다. 실제 사망의 원인은 폐렴과 소변 감염이 호전되지 않는 상태로 확인되며 결국 폐 기능 부전으로 사망한 것으로 판단합니다.○ 망인은 이 사건 기승인 상병의 발병 이후 약 14년이라는 오랜 기간 동안 와상 및 침상생활을 하였습니다. 망인의 이 사건 기승인 상병의 후유장해로 인한 비활동적 생활 태도가 망인의 2차 뇌경색 발병 및 그 회복에 악영향을 주었을 가능성이 있는지요.- 가능성이 있습니다.○ 망인을 진료한 ○○○○○○○○○○병원 주치의는 '마지막 의심되었던 백혈병에 대해서는 골수검사 등 확진검사를 할 수 없었고, 혈액검사상 의심되는 소견으로 환자 상태가추가 검사나 백혈병 관련 치료를 할 수 있는 상황이 아니었습니다'라는 소견을 제시하였습니다. 이와 같은 백혈병에 대한 추정적 진단만으로 망인이 뇌경색이 아닌 급성백혈병으로 사망하였다고 단정할 수 있는지요.- 단순히 단정하기는 어렵고 임상 과정을 보았을 때 망인에게 발생한 폐렴이 주요 원인이며 이에 소변 감염과 이후 패혈증이 사망원인으로 추정됩니다. 뇌경색으로 직접 사망한 경우는 없다고 보시면 되며 주치의 견해대로 대부분의 경우가 폐렴이 악화되거나 욕창 등으로 인해 패혈증으로 사망하는 경우가 더 많습니다. 그러므로 여기서 폐렴의기원을 잘 살펴보아야 사인에 대한 증명이 가능할 것으로 판단합니다.○ 만약 단정할 수 있다면, 이 사건 기승인 상병의 영향은 전혀 없고 전적으로 급성백혈병만으로 사망에 이르게 되었다고 볼 수 있는지요. 그렇지 않다면 뇌경색 및 수두증과 급성백혈병이 상호 악영향을 미쳐 사망에 이르게 되었다고 볼 수 있는지요.- 그렇다고 볼 수는 없습니다. 뇌경색 및 수두증, 급성백혈병이 상호 악영향을 미쳐서 폐렴을 더욱 악화시켜서 사망에 이르게 된 것입니다.○ 망인의 사망에 대한 감정의의 종합적인 소견은 어떠하신가요.- 최종 사망 진단은 급성호흡부전이 직접사인으로 기재되어 있습니다. 전반적인 내용 검토를 통해서 사인은 명확히 폐렴에 의한 호흡부전이 타당하며 백혈병의 경우 확진된부분이 아닌 것으로 보입니다. 폐렴의 기원이 무엇인지 기록상 확인해보면 수두증 수술이후 발병한 폐렴이 적절한 치료가 되었지만 재발하여 전신적인 감염으로 진행한 것으로 판단됩니다.[피고 측 감정사항]○ 귀 감정의께서 보시기에, 망인이 ⑴ 이 사건 기승인 상병의 진단일이 2005. 2. 26.인 점,⑵ 2005. 2. 26.~2018. 11. 17. 사망 당일까지 요양을 지속한 점, ⑶ 망인의 사망이 2018. 11. 17.인 점, ⑷ 사망 이전 2018. 11. 8. 좌측 중대뇌부에 급성뇌경색증을 진단받은 점, ⑸ 2019. 5. 16. 백혈병을 진단받은 점 등을 보실 때, 2018. 11. 8. 진단받은 상병'중대뇌동맥 경색'의 발생 사유는 사망 이전 망인의 신체적 취약성으로 인한 것이라 생각되시는지요, 아니면 이 사건 기승인 상병으로 인하여 발병된 것이라 생각되시는지요?- 다양한 원인이 복합적으로 작용하여 발병한 것으로 판단합니다.- 이 사건 기승인 상병과 관련성은 폐렴 부분이므로 이 부분이 뇌경색을 유발하였을 가능성도 배제할 수 없는 소견입니다. 다시 말해서 폐렴이 발생하여 전신 순환에 문제가될 수 있는 부분이므로 혈전성 뇌경색보다는 색전형의 뇌경색이 발병하였을 것으로 추정합니다.○ 귀 감정의께서 망인의 이 사건 기승인 상병, 의무기록, 사망 당시 연령, 사망 이전 진단된 상병, 개인사항 등을 검토하여 보셨을 때, 망인의 직접사인인 '금성호흡부전'은 ⑴ 2018. 11. 8. 진단받은 '중대뇌동맥 경색'과 직접적인 연관이 있다고 생각되시는지요, ⑵2019. 5. 16. 진단받은 '백혈병'과 직접적인 연관이 있다고 생각되시는지요?- 중대뇌동맥 경색으로 인해 급성호흡부전이 발병하였다기보다는 폐렴으로 전신 상태 악화로 발병한 것이 더 타당한 판단에 해당합니다.- 백혈병과 관련이 많다면 해당 내과 분야에서 적절한 관련성에 대한 언급이 존재하였을것으로 판단합니다. 현재는 백혈병의 타입도 모르고 있다는 검사 결과만이 있으므로 그 관련성을 연결하기 어려우며 아울러 출혈이 더 많은 샹상이므로 더욱이 기여 측면에서더 높을 수 없는 상태입니다.○ 귀 감정의께서 망인의 이 사건 기승인 상병, 의무기록, 사망 당시 연령, 사망 이전 진단된 상병, 개인사항 등을 검토하여 보셨을 때, 망인의 직접사인인 '금성호흡부전'은 ⑴ 2005. 2. 26. 진단받은 이 사건 기승인 상병과 직접적인 연관이 있다고 생각되시는지요,⑵ 연령, 사망 이전 진단된 중대뇌동맥 경색' 또는 '백혈병' 등 망인의 신체적 취약성 및 자연경과적 요인과 직접적인 연관이 있다고 생각되시는지요?- 직접적인 연관은 없습니다. 매우 과거 병변이고 이에 대한 후유증이 문제이며 최근 수두증 진행 및 악화 부분이 문제의 소지가 되는 부분입니다.- 연령, 사망 이전의 중대뇌동맥 경색, 백혈병 등이 간접적인 영향이 있으며 직접적인 폐렴의 악화에 영향을 준 인자들로 판단됩니다. 폐렴의 발생 원인이 무엇인지를 판단하는것이 타당성이 더 높을 것으로 보입니다.○ 망인의 사망과 상당인과관계(단순 가능성이 아닌 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이되는 관계)가 있다고 판단되는 사망원인은 무엇이라 생각되시는지요? 고견과 그 이유를 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.- 망인은 과거 당시에 뇌경색이 우측 기저핵의 내막핵과 무릎 부위에 존재하였으며 그범위가 크지 않았으며 발병 당시 이미 수두증이 존재하고 있었습니다. 당시도 후유증으로 폐질등급 제2급의 중증 요양 상태에 있었던 것이 확인됩니다. 과거 병변에 비해 상태가 좋지 않은 경우였으며 좌측 상하지 근력 등급이 4 정도로 확인되는데 실제 와상으로 기재되어 있습니다. 자력에 의한 신체 활동이 불가능하였고 수면장애와 배변장애,지적, 기분장애 및 언어능력 저하 증상이 존재하였습니다. 이 부분은 과거 뇌경색의 후유증과 기왕에 소유하였던 수두증이 원인이 되어서 작용한 것으로 판단합니다. 뇌경색으로 인한 합병된 수두증이 아니고 기왕에 존재하던 수두증에 뇌경색이 병발한 것으로 추정됩니다.- 질문에 대한 답변은 그런 상태에서 활동 제한이 있고 당뇨병이 합병된 경우에는 재발뇌경색 및 다른 합병증이 발생할 가능성이 높습니다.- 장기 요양 및 뇌척수액 단락술 시행으로 면역력과 폐의 방어 기전이 저하된 상태였고이러한 상태에서 세균이 폐로 흡인되면서 심각한 폐렴이 유발되었고 패혈증이 발생하였다고 볼 수 있으며 직접적인 요인은 수두증 치료를 위한 단락술 이후 발생한 폐렴으로 치료는 되어서 퇴원했지만 2주 이내 악화된 상태로 응급실 경유 입원한 경우로 이부분에 해당됩니다. 그 이후의 인자는 타입을 알 수 없는 백혈병 등이 있으며 당뇨와같은 기왕증 등이 동반된 상태가 포함되겠습니다. 어느 정도 폐렴이 조절된 뒤 퇴원하였지만 2주 정도 이후 재발한 사실이 확인됩니다.- 실제 사망의 원인은 폐렴과 소변 감염이 호전되지 않는 상태로 확인되며 패혈증 유발결국 폐 기능 부전으로 사망한 것으로 판단합니다.8) 이 법원의 ○○○○○장에 대한 사실조회 결과(신경외과)○ 통상 어떤 환자가 Lt. side weakness Gr.4 정도의 후유증이 남은 상태이며, 근력 등급은4/5 4/5인 상태인 경우 타인의 도움 없이 앉거나 서는 등의 일상생활이 가능한 신체 상태와 타인의 간호를 수시로 받아야 하는 상태 중 어디에 더 가깝다고 보시는지요.- 전자에 해당합니다. 근력 등급 4의 경우는 good에 해당하며 이는 모두 불편함이 있지만, 사용 가능한 수준으로 해당 근력 등급으로 감소 소견만으로 단순히 타인의 간호를수시로 받아야 할 정도는 아닙니다.○ 망인의 경우와 같이 편마비가 있어 근력에 제한이 있으며 적어도 3년 이상 도뇨관을 삽입한 상태로 지냈다고 한다면, 일상생활 시 자력으로 움직이기 어려워 수시로 타인의 도움을 받아야 하는 상태라고 볼 수 있는지요.- 실제 화장실을 갈 수 없을 정도의 상태라면 해당 질의도 타당하나 현재 소변줄을 유지하는 것은 반복되는 방광염과 요관 출혈 등이 원인으로 확인됩니다.○ 감정의께서는 2022. 1. 19.자 진료기록감정회신에서 망인에 대하여 '좌측 상하지 근력 등급이 4 정도로 확인되는데 실제 와상으로 기재'되어 있고 '자력에 의한 신체 활동이 불가능'하다고 판단하셨습니다. 또한 망인의 이러한 신체 기능 악화의 원인으로 뇌경색 및수두증을 지적하셨습니다. 이러한 판단의 근거는 무엇인지요(의학적 근거를 구체적으로들어 설명해주시면 감사하겠습니다).- 제출된 자료를 분석해보면 망인의 경우 기왕에 뇌경색 및 수두증 등으로 인해 인지 부분이 저하가 있었던 것으로 보아 사지 근력에 비해 기능이 저하된 소견을 보였지만 일상생활은 어느 정도 가능한 수준임이 확인되며 뇌경색 이전의 수두증과 이후의 수두증이 진행 양상이 존재하였던 것으로 보입니다. 수두증의 증상으로 보행 장애, 소변 기능장애, 인지 기능 저하 등을 볼 수 있는데 이러한 증상이 있었으므로 관련성이 있었다고 볼 수 있는 부분입니다.○ 망인에 대한 산재 보험급여원부에 따르면 망인은 2007. 5. 16. 폐질등급 제2급 제2호'신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람'을 부여받았습니다. 이러한 폐질 등급을 받은 환자의 경우 일상생활에 있어 자력으로생활이 어려워 타인의 간호를 수시로 받아야 할 뿐만 아니라 일상생활 시 와상 상태로지낼 가능성이 높은지요.- 당시 등급만 살펴보면 그럴 수도 있으나 완전한 와상보다는 부분 와상 상태가 더 타당한 소견입니다.- 최근 수두증 악화로 단락 수술 이후 증상 조금 호전된 양상이 기록상 확인되며 폐렴의경우 주 진단이기보다는 부 진단 소견이며 최종 사인은 급성백혈병으로 확인됩니다. 백혈병 부분으로 인한 감염 조절이 되지 않아서 패혈증이 유발된 것으로 확인됩니다.○ 망인의 경우 이 사건 기승인 상병으로 요양을 시작한 2005. 2. 26.부터 2018. 11. 18. 사망 시까지 계속하여 요양 상태로 지내왔고, 2007. 5. 16.에는 폐질등급 제2급 제2호를부여받았습니다. 감정의께서 보시기에 망인의 경우 요양 기간 동안 자력으로 앉거나 서서 움직이는 등 일상생활이 가능한 상태와 신체 활동이 제한되어 주로 와상 상태로 지내며 타인의 간호 없이는 일상생활이 어려운 상태 중 어디에 더 가깝다고 보시는지요.그 근거는 무엇인지요.- 전자의 경우에 해당되며 신경외과 입원 당시 의무기록 등에서 확인할 수 있습니다.- 입으로 식사를 혼자서 드시는 데 흘린다. 집에서도 휠체어를 타고 다닌다. 2014년 이후로 소변줄을 유지하고 있다고 하시며 대변은 주로 관장을 한다고 되어 있습니다. 전반적인 인지 기능 저하의 소견을 보이고 있는 상태이며 최근에는 뇌경색이나 수두증 검사를 시행한 적이 없는 분으로 2018. 7. 13. 외래 초진 기록에서 확인됩니다. 정신과 약물 변경한 뒤 행동이나 딴소리가 조금 나아진 상태입니다. 당뇨 합병증으로 발가락 수술 이후 더 불편한 상태로 확인되는 소견입니다. 기질적인 뇌 증후군 소견으로 인지 부분이 주인 환자분으로 확인됩니다.- 2018. 8. 17. 신경외과 입원 기록상에서도 기능 평가 식사하기, 보행능력, 용변처리 등에 부분 보조 기록도 확인됩니다.- 결론적으로 망인의 경우 기왕의 뇌경색의 경우 그 병변도 적은 상태였으며 이로 인한등급을 잘 받은 상태였으며 수두증 등의 퇴행성 변화가 존재한 상태에서 발병한 질환으로 지속 요양을 받은 것으로 확인되며 최근 수두증 진행보다는 보행 등 인지 문제등 진행하는 소견으로 수두증이 원인임이 확인되어 수술적인 치료 이후 폐렴이 발병한것으로 보이는데 치료과정에서 백혈병이 발견된 것으로 확인됩니다.○ 망인에 대한 근로복지공단 ○○병원 의무기록지의 간호정보조사지에 따르면 망인이 2014. 1. 23. 근로복지공단 ○○병원에 입원할 당시 입원 동기에는 '요새 화장실 다니기도 어려움', 활동 상태에는 '자유롭지 못함'으로 기재되어 있습니다. 또한 해당 조사지에는 상하지 모두 마비가 있으며 특히 좌측 상하지가 우측보다 마비가 심하다는 기재도있습니다. 또한 망인에 대한 ○○병원 의무기록지의 2016. 10. 5. 응급의학과 초진기록 상 '평소 뇌졸중으로 foley cath.keep 상태'라는 기재 및 2018. 6. 28. 당뇨환자교육 기록지상 '환자는 거동이 불편하고 섬망 증세를 보여 교육참여 어려워 보호자가교육받음'이라는 기재가 있습니다. 기존에 제출한 ○○○○○○○○○○병원 의무기록지 및 근로복지공단 ○○병원, ○○○○○병원 의무기록지를 참고할 때, 망인이 2005. 2. 26. 이 사건 기승인 상병으로 최초 요양을 시작한 후 2018. 8. 17. ○○○○○○○○○○병원 입원 전까지 망인의 이 사건 기승인 상병인 뇌경색 및 수두증의 후유증으로인해 근력 등이 약화되어 움직임이 제한되었고 그로 인해 주로 와상 상태로 지내야 했다고 볼 수 있는지요.- 주로 와상으로 지낸 것은 아닌 환자분으로 판단됩니다. 휠체어로 생활이 가능하였던 것으로 확인되는 기록이 있으며 상기 질문에 답변 사항을 정리해서 보시면 전체적인 과정이 확인됩니다. 뇌경색 이후 생활이 불편한 것은 사실이며 수두증 발병이 뇌경색 이전부터 존재하였다는 것과 뇌경색 이후 악화를 보이나 이 수두증이 급성으로 진행하는병이 아니므로 서서히 악화 소견이 지속된 것으로 보이며 소변줄의 경우 지속적인 요관의 감염과 출혈로 유지할 수밖에 없었던 것으로 보입니다. 기질적인 뇌 증후군으로인한 치매 증상 등이 망인의 운동능력을 감소시키고 시행하지 않아 근력 등이 약해졌다고 판단하면 적절한 설명이 되겠습니다. 최종 사인 또한 백혈병으로 염증 조절을 할수 있는 혈액 성분이 부족하여 패혈증으로 진행된 것으로 확인되므로 전체적인 망인의병이 과거 뇌경색으로 인해서 유발되었다고 인과관계를 관련 짓기에는 매우 부족한 소견입니다.9) 이 법원의 ○○○○○장에 대한 감정보완촉탁 결과(신경외과)○ 감정의께서는 2022. 1. 19. 자 진료기록감정회신(이하 '이 사건 진료기록감정회신')에서는망인이 실제 와상 상태로 지냈고, 그로 인해 면역력을 포함한 신체 기능이 약화되었다는취지의 견해를 제시하셨습니다. 2022. 6. 16.자 사실조회회신(이하 '이 사건 사실조회회신')에서는 망인이 근력 등급 4 good에 해당하며 근력 감소 소견만으로는 타인의 간호를 수시로 받아야 할 정도가 아니라는 견해를 밝혔습니다. 또한 망인이 휠체어로 생활이가능하였다고 보아 주로 와상 상태로 지내지 않았다고 보았습니다. 감정의께서 이와 같이 견해를 변경하신 이유는 무엇인지요.- 간병인 기록에도 확인되며 스스로 보행을 하려고 하였으며 근력의 저하로 인한 보행및 일상생활이 어려운 부분은 아닌 것으로 확인됩니다. 뇌경색과 기존 질환인 수두증이동반된 상태로 뇌경색 이후 수두증 증상이 더 악화되는 일련의 과정이 간병인 수첩에서도 확인됩니다. 다시 말해서 와상인 것으로 보이는 상태의 원인은 수두증의 진행으로인한 인지 기능 저하와 대소변 조절의 능력 상실, 보행 장애 등의 전형적인 증상으로인한 부분입니다. 실제 뇌병변으로 빚어진 우측 근력 저하 부분이 good 등급이라면 절대 와상일 수 없습니다. 이는 다른 원인이 작용한 것으로 판단해야 하며 이 부분의 원인이 수두증의 진행이라는 결과입니다. 보행을 시도하는데 안되며 소변 조절이 안되며인지 기능이 서서히 저하되는 소견이 명확히 관찰됩니다.○ 망인이 2005. 2. 26. 이 사건 기승인 상병으로 최초 요양을 시작한 이후 2018. 11. 18.사망에 이르기까지 약 14년의 요양을 거치면서 근력이 약화되어 수시로 타인의 간호를필요로 하는 상태 즉 자력에 의한 신체 활동이 불가능한 상태였다고 볼 수 있는지요.- 근력이 약화된 부분의 원인은 근육을 사용하지 않고 근력이 떨어지는 과정의 진행이며이는 인지와 심리 부분의 문제로 스스로 하지 못해서 더 악화된 것으로 판단됩니다. 그러므로 자력으로 생활이 점점 더 어려워지는 과정이 관찰됩니다.○ 감정의께서는 이 사건 진료기록감정회신에서 망인의 사망원인을 폐렴 및 그로 인한 패혈증으로 보면서 망인의 이 사건 기승인 상병인 뇌경색 및 수두증이 폐렴의 발병에 중요한 영향을 끼쳤다고 보았습니다. 그러나 이 사건 사실조회회신에서는 폐렴이 아닌 급성백혈병이 망인의 주요 사망원인이며, 망인의 이 사건 기승인 상병인 뇌경색과 급성백혈병 간의 인과관계가 있다고 보기 어렵다는 견해를 밝혔습니다. 망인의 이 사건 기승인 상병이 결정적인 영향을 끼쳐 폐렴 및 그로 인한 패혈증으로 망인이 사망에 이르게되었다고 볼 수 있는지요. 망인의 이 사건 기승인 상병과 사망 간의 인과관계에 대한 감정의의 최종적인 소견은 무엇인지 의학적 근거와 함께 제시하여 주시기 바랍니다.- 결론적으로 망인의 직접적인 사인은 패혈증이며 이 부분에 폐렴이 원인이 된 것으로보입니다. 기왕증인 수두증에 뇌경색의 발생으로 더 악화된 수두증의 영향으로 퇴행성뇌 질환이 유발되었으며 장시간의 요양 과정 중에 이 부분이 더 진행한 상태로 판단되며 조절되지 않은 혈당의 영향도 작용하였을 것으로 보이며 최근에 명확하지 않은 백혈병 진단 등의 영향도 고려해보아야 하는 상황입니다. 기왕증이 전혀 없는 상태에서뇌경색만 발생하였다면 망인은 불편함을 가지고 지냈을 가능성이 높은 상태이며 전반적인 상태 호전이 어려웠던 이유가 기왕증인 수두증과 합병된 뇌경색증으로 인한 퇴행성 뇌질환의 악화로 인지 부분이 저하된 소견이 영향을 주었으며 이로 인해 근력 감소와 컨디션 저하 기왕의 당뇨합병증 등 다양한 요소가 영향을 주었고 사망에 직접적인백혈구 수 감소 등으로 폐렴에 저항할 수 없는 상태가 된 것으로 결론지을 수 있습니다.○ 망인의 백혈병이 업무상 질병인 이 사건 기승인 상병보다 더 주요한 사망원인이라고 보시는지요. 망인의 백혈병과 사망 간 인과관계에 대한 감정의의 최종적인 견해를 그 의학적 근거를 들어 제시하여 주시기 바랍니다.- 백혈병이 뇌경색 및 수두증에 더 중요한 사망원인이라고 보는 견해가 아니라 최종 사인에 영향을 준 질환이라는 것이며 사망원인은 상기 기재한 다양한 원인이 복합적으로작용한 것으로 보아야 합니다.- 흉부 단순 방사선 사진상 2018. 10. 8.까지 정상 소견을 보였던 것으로 확인되며 이후 2018. 10. 26. 고열 발생으로 응급실 내원 시 폐렴 소견이 관찰되며 서서히 더 악화되는 영상이 관찰됩니다. 입원 이후 의식 기면 상태로 시행한 뇌 자기공명 영상 소견상좌측 측두정부에 급성 뇌경색이 추가적으로 발병한 것이 확인됩니다. 이렇듯 명확한 사인은 추가적인 뇌경색도 포함시켜야 할 부분이 되겠습니다. 과거 13년 전의 뇌경색은매우 소량으로 현재의 뇌경색 범위를 보면 비교되지 않는 상태입니다. 다시 말해서 현재의 뇌경색은 최근 이벤트로 발생한 것이라고 판단되어집니다. 위험요소로 당뇨, 과거뇌경색, 수두증, 수두증 이후 조절되지 않은 상태, 경막하 수종, 최근 발생한 뇌경색(좌측 중대뇌동맥의 협착과 폐쇄는 명확하지 않음), 명확히 진단되지 않은 백혈병 등 종합적인 인자로 인해서 사망에 이르게 된 것으로 최종 판단됩니다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 6, 7호증, 을 제1 내지 4, 6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장, ○○○○○장에 대한각 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 감정보완촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가있음이 밝혀져야 한다. 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 그사이에 인과관계가 있어야만 새로운 상병을 업무상 재해로 볼 수 있다. 여기서 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞서 본 사실관계와 앞서 든 증거들 및 갑 제10호증의 기재, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음 각 사실과 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 기승인 상병과망인의 직접사인인 급성호흡부전 사이의 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하므로,이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.① 사망진단서에 기재된 사망원인, ○○○○○○○○○○병원 주치의(호흡기내과)의 소견, 이 법원의 진료기록 감정의( ○○○○○ 신경외과)의 소견 등을종합하면, 망인의 직접사인은 급성호흡부전이고, 급성호흡부전의 원인은 폐렴으로 보이는바, 망인이 사망에 이르게 된 직접적 원인은 결국 폐렴인 것으로 판단된다.② 망인에 대한 2018. 8. 17. 자 ○○○○○○○○○○병원 의무기록상 '2005년구미에서 일하다가 쓰러져서 infarction, BG, Rt. 진단하 ○○○○병원 입원치료 및 f/u하고 있는 자로 이후 Lt. side weakness Gr. 4 정도 sequele(후유증)로 남았다'는 취지의 기재가 있고, 망인에게 후유증으로 남은 근력 등급 4의 경우는 타인의 간호를 수시로 받아야 할 정도의 상태는 아닌 것으로 보이기는 한다.그러나 망인은 이 사건 기승인 상병으로 인하여 인지 기능 저하와 대소변 조절 능력 상실, 보행 장애 등을 겪었는바, 망인은 근력의 문제보다는 이 사건 기승인 상병으로 인한 뇌 인지 기능상의 문제로 인하여 자력에 의한 신체 활동이 어려운 상태에 있었던 것으로 판단된다. 그에 따라 망인은 이 사건 기승인 상병 발병 무렵부터 사망시인 2018. 11. 17.까지 와상(臥牀) 생활을 하였던 것으로 보인다.이 법원의 진료기록 감정의(○○○○○ 신경외과) 역시 '과거 병변에 비해 상태가 좋지 않은 경우였으며 좌측 상하지 근력 등급이 4 정도로 확인되는데 실제 와상으로 기재되어 있습니다. 자력에 의한 신체 활동이 불가능하였고 수면장애와 배변장애, 지적, 기분장애 및 언어능력 저하 증상이 존재하였습니다. 이 부분은 과거 뇌경색의 후유증과 기왕에 소유하였던 수두증이 원인이 되어서 작용한 것으로 판단합니다'라는 취지의 소견을 제시하였다.③ 망인은 이 사건 기승인 상병 발병 무렵부터 사망 시인 2018. 11. 17.까지 와상 생활을 함에 따라 면역력과 폐의 방어 기전 등이 저하된 상태에 있었던 것으로 보인다. 그리고 이러한 망인의 상태는 폐렴의 발병에 상당한 기여를 하였을 것으로 보이고, 적어도 다른 원인 등과 복합적으로 작용하여 폐렴의 발병 및 악화를 촉진하는 요인이 되었을 것으로 판단된다.○○○○○○○○○○병원 주치의(호흡기내과) 역시 '뇌수술을 한 환자나 골절 등으로 움직임이 제한된 모든 환자에서 폐렴, 신우신염 위험도가 증가하며 병원치료의 장기화로 세균도 요도관 삽입을 유지하면 상재될 확률이 높습니다. 근본적인 원인 제공의 소스입니다', '만성적으로 보행 불가 환자나 신경학적 손상 환자는 흡인성폐렴 등의 고위험군입니다. 망인이 약 14년간 와상 및 침상 생활을 함으로써 신체능력 및 면역력 등 전신 상태가 저하된 것은 충분히 영향을 주는 소견입니다'라는 취지의소견을 제시하였다.이 법원의 진료기록 감정의(○○○○○ 신경외과) 또한 위와 같은 ○○○○○○○○○○병원 주치의(호흡기내과)의 소견에 동의하였고, '자력에 의한신체 활동이 불가능하였고 수면장애와 배변장애, 지적, 기분장애 및 언어능력 저하 증상이 존재하는 상태에서 활동 제한이 있고 당뇨병이 합병된 경우에는 재발 뇌경색 및다른 합병증이 발생할 가능성이 높습니다', '기왕증인 수두증에 뇌경색의 발생으로 더악화된 수두증의 영향으로 퇴행성 뇌 질환이 유발되었으며 장시간의 요양 과정 중에이 부분이 더 진행한 상태로 판단되며 조절되지 않은 혈당의 영향도 작용하였을 것으로 보이며 최근에 명확하지 않은 백혈병 진단 등의 영향도 고려해보아야 하는 상황입니다. 기왕증이 전혀 없는 상태에서 뇌경색만 발생하였다면 망인은 불편함을 가지고지냈을 가능성이 높은 상태이며 전반적인 상태 호전이 어려웠던 이유가 기왕증인 수두증과 합병된 뇌경색증으로 인한 퇴행성 뇌질환의 악화로 인지 부분이 저하된 소견이 영향을 주었으며 이로 인해 근력 감소와 컨디션 저하 기왕의 당뇨합병증 등 다양한 요소가 영향을 주었고 사망에 직접적인 백혈구 수 감소 등으로 폐렴에 저항할 수 없는상태가 된 것으로 결론지을 수 있습니다'라는 취지의 소견을 제시하였다.④ 망인의 사망 또는 폐렴의 발병 및 악화에는 이 사건 기승인 상병, 이 사건기승인 상병을 치료하기 위하여 2018. 8. 28. 시행한 단락술, 당뇨, 2018. 11. 8. 추가로 발병한 뇌경색, 명확히 진단되지 않은 백혈병 등이 복합적으로 작용한 것으로 보이기는 한다.그러나 ○○○○○○○○○○병원 주치의(신경외과)의 소견, 이 법원의 진료기록 감정의( ○○○○○ 신경외과)의 소견 등에 비추어 보면, 2018. 11. 8.추가로 발병한 뇌경색, 명확히 진단되지 않은 백혈병이 망인의 사망에 끼친 영향은 상대적으로 적은 것으로 보인다.한편 이 법원의 진료기록 감정의(○○○○○ 신경외과)는 '망인의 기록 리뷰와 경과를 보았을 때 기존 장기 요양의 문제도 있지만 최근 단락술 이후가문제인 것으로 판단됩니다. 물론 단락술을 시도하려는 이유가 기왕의 수두증이 악화되면서 신경학적인 증상이 병발한 상태였기 때문으로 확인됩니다. 수술 전 평가 부분이미약한 수준이지만 수술 이후 변화 없는 소견이 지속되고 폐렴이 병발한 것을 확인할수 있습니다. 그로 인해서 입원 시간이 길어진 것도 사실입니다. 어느 정도 폐렴이 조절된 뒤 퇴원하였지만 2주 정도 이후 재발한 사실이 확인됩니다'라는 취지의 소견을 제시하였는바, 이러한 의학적 소견에 의하면 이 사건 기승인 상병을 치료하기 위하여 2018. 8. 28. 시행한 단락술은 폐렴의 발병 및 악화에 어느 정도 영향을 미친 것으로 보인다.⑤ 이처럼 망인은 이 사건 기승인 상병으로 인한 뇌 인지 기능상의 문제로 인하여 장기간 와상 생활을 함에 따라 면역력과 폐의 방어 기전 등이 저하된 상태에 있게되었고, 그러한 상태가 망인이 사망에 이르게 된 주요 원인인 폐렴의 발병에 상당한기여를 하였거나, 다른 원인 등과 복합적으로 작용하여 폐렴의 발병 및 악화를 촉진하는 요인이 되었을 것으로 판단되며, 이 사건 기승인 상병을 치료하기 위하여 2018. 8. 28. 시행한 단락술 역시 폐렴의 발병 및 악화에 어느 정도 영향을 미친 것으로 보이는점 등을 종합하여 보면, 이 사건 기승인 상병과 망인의 직접사인인 급성호흡부전 사이의 상당인과관계가 인정된다고 평가하는 것이 타당하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사재판장 판사판사판사1판사판사2