보험급여 지급제한처분취소 청구의 소

【연관판결】울산지방법원,2019구합7175,1심-대법원,2021두37137,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 7. 24. 원고에 대하여 한 보험급여 지급제한처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 원고가 제1심판결 이후 이 법원에 이르기까지 주장한 내용은 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않은데, 제1심법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거와 함께 이를 면밀하게 살펴보면, 제1심법원의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있다. 이에 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 고쳐 쓰거나 판단을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 고쳐 쓰거나 추가하는 부분 ○ 제1심판결문 제6면의 ②항 부분을 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『② 원고는, 이 사건 판결에서 향후치료비, 보조구 비용, 향후개호비 손해를 인정하고 과실상계를 한 후 ○○○○○○이 기지급한 치료비 중 원고의 과실비율 상당액 및 ○○○○보험금을 각 공제하여 손해배상금을 산정하였는데, 향후치료비에서 ○○○○○○의 기지급 치료비 중 원고 과실비율 상당액 및 ○○○○보험금을, 보조구 비용에서 ○○○○보험금을 먼저 공제하면 향후치료비, 보조구 비용은 모두 소멸하고 결국 원고는 향후개호비 손해만을 지급받은 것이 되므로 피고가 보험급여 지급제한을 하더라도 향후개호비 손해에 대응하는 간병비만을 제한할 수 있을뿐 나머지 요양급여는 정상적으로 지급해야 한다는 취지로 주장하나, 이 사건 판결에서 손해배상액을 산정함에 있어 ○○○○○○의 기지급 치료비 중 원고 과실비율 상당액 및 ○○○○보험금을 공제한 것은 원고가 위 금액 상당의 손해액을 이미 지급받은 것으로 평가한 것에 불과하므로 피고가 보험급여 지급제한을 하면서 위와 같이 공제된 금액을 수급권자가 동일한사유로 지급받은 금액에서 제외해야 한다고 보기 어렵고, 가사 이를 제외해야 한다고 하더라도 위 공제금이 이 사건 판결에서 인정한 손해 항목 중 향후치료비 및 보조구비용에 대해서만 공제된 것이라고 볼 수 없고 향후치료비, 보조구 비용, 향후개호비에 안분하여 공제되어 손해액이 산정된 것이라고 봄이 타당하므로 이와 다른 전제에 선원고 주장은 받아들일 수 없는 점』 ○ 제1심판결문 제6면 9째줄에 아래와 같이 ④항을 추가한다. 『④ 이 사건 처분 당시 원고가 피고에게 지급을 구한 보험급여의 항목별 금액이 그에 대응하는 원고가 지급받은 손해배상금의 항목별 금액을 초과하지 않음이 명백한 이상 피고가 이 사건 처분을 하면서 지급이 제한되는 항목별 구체적 금액을 밝히지 않았다고 하여 이 사건 처분이 위법하다고 보기는 어려운 점』 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사1 판사 판사2 판사 판사3