요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2018구단70687,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 6. 21. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 제1심판결문 2쪽 3행부터2쪽 17행까지부분(”1. 처분의 경위“ 부분) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항,민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사고 이전에 가벼운 요통으로 물리치료를 받은 외에는 허리 부위에 별다른 치료를 받은 적이 없었는데, 이 사건 사고로 허리에 상당한 충격을 받아 이사건 상병을 입게 되었다. 원고는 이 사건 사고 이후에도 지속적으로 허리 부위에 치료를 받아왔고, 원고 주치의들이 이 사건 상병은 이 사건 사고로 악화된 것이라는 소견을 제시하였다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 따른 업무상 재해라고 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2016. 7. 14. 선고 2016두35557 판결 등 참조). 다. 판단 갑 제3, 4, 8, 9호증의 각 기재, 제1심 법원의 OOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 각 사실조회 결과, 이 법원의 OOOOO병원장에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 사고를 당함으로 인하여 이사건 상병이 발생 내지 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하므로 원고의 주장은 이유 없다. 1) 원고가 2018. 3. 20. 14:00경 이 사건 사고를 당한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다. 원고는 2018. 4. 12.부터 같은 달 15.까지 ‘요추의 염좌 및 긴장’으로 OOOO병원에 입원하였고, 2018. 4. 16. OO병원에서 ‘요추 제4-5번 요추간판의외상성 파열’ 진단을 받았으며, 2018. 7. 13.부터 같은 달 14.까지 OOO병원에서 ‘제4-5 요추간판 탈출증 등’으로 입원치료를 받았다. 2) 그러나 위 OOOO병원에서 원고에 대한 치료를 담당한 의사가 작성한 2018. 8. 10.자 소견서(갑 제8호증)에는 ‘환자분 진술에 의거, 무거운 것을 들고 난후 증상이 발생하였다’고 기재되어 있고, 같은 병원에서 작성된 의무기록사본증명서(갑 제17호증)에도 원고의 허리통증 원인에 관하여 ‘2018. 3.경 무거운 것을 들고 난 후 증상 發’이라고 기재되어 있는 점, 원고가 비록 이 사건 사고로부터 8년 내지 9년 전이기는 하나 2009. 10. 8. 및 2009. 10. 9. OOO의원에서 ‘좌섬요통’으로, 2010. 7. 26. 및 2010. 7. 29. OOOOOOOOOO의원에서 ‘요통, 요천부’로 각 진료받은 적이 있는점까지 고려해 볼 때 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 비로소 발생하였거나 급속히 악화되었다고 단정하기는 어렵다. 3) 제1심 법원의 감정의는 ”2018. 4. 12. 촬영한 MRI상 제4-5 요추간판 수핵의퇴행성 변성 소견이 뚜렷하게 보이고 이에 동반된 추간판탈출증이 확인되나, 급성 외상일 때 동반되는 주변 골연부조직의 외상성 변화나 출혈성 소견 등은 확인되지 않고,일반적으로 요천추부 추간판탈출증은 외상에 의하여 발생하는 경우는 극히 드물고 퇴행성 질환으로 발생하므로 이 사건 상병에 기존 질환의 영향이 있었다고 보는 것이 타당하다“는 취지의 소견을 밝혔다(2019. 2. 13.자 진료기록 감정서). 또한 같은 감정의는”2018. 4. 12. 촬영한 엑스레이상 골극형성이 뚜렷하게 드러나지 않으나 골극이 보이지않는다고 하여 곧 외상성이라는 것은 아니고 2018. 4. 12. 촬영한 MRI상 외상으로 볼수 있는 신호변화가 보이지 않는다“는 취지의 소견도 밝혔다(2019. 3. 21.자 사실조회회신). 이와 같은 원고에 대한 진료기록 감정 결과에 비추어 볼 때, 이 사건 상병이 외상에 의하여 발생하였다거나 급속히 악화되었다고 인정하기 어렵다. 4) 제1심 법원의 감정의는 위 진료기록 감정서에 ‘이 사건 사고 이후 요통이 발생하였다는 점을 고려할 때 현 증상과 이 사건 사고와의 관련성을 배제할 수 없고, 만성 퇴행성 추간판탈출증이 외상에 의하여 악화되었거나 비로소 발현되었다고 볼 수 있으며 그 기여도는 50%가 적절할 것으로 판단된다’는 취지의 소견을 밝히기도 하였다.그런데 같은 감정의는 위와 같은 소견을 밝힌 이유에 관한 이 법원에서의 사실조회에대하여 ”외상과 (이 사건 사고 사이에) 상당인과 관계가 있을 수 있는 가능성과 없을수 있는 가능성이 반반인 경우로 판단되어 사고 기여도를 50%로 제시하였다“는 취지로 답변하였다. 위 감정의의 위와 같은 답변은 결국 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있는지 판정하기 어렵다는 취지로 보이는바, ‘기여도가 50% 정도’라는 취지의 위 소견으로 인하여 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가있음이 충분히 증명되었다고 보기는 어렵다. 5)원고 의 치료를 담당한 의사들이, 원고에 대한 정밀검사 판독결과 제4-5 요추간판 탈출이 발견되어 일정 부분 상해에 의한 추간판탈출증이 발생했다거나(OOOO병원), 요추 MRI 및 엑스레이 소견상 외상성 80%로 판단된다( OO병원)는 소견을 제시하기는 하였으나, 위에서 살핀 바와 같이 이 사건 상병이 외상에 의하여 발생하기 어렵다는 점에 비추어 위 각 소견을 그대로 받아들이기는 어렵다. 3.결론 그렇다면 제1심판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사1 판사 판사2