유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2018구합84997,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2018. 9. 21. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○(생년월일 생략생)는 1978. 2. 1.부터 1979. 4. 1.까지 ○○○○에서, 1982. 9. 23.부터 2000. 7. 1.까지 주식회사 ○○에서 광원으로 각 근무하였다.나. ○○○는 진폐증으로 아래와 같이 ○○병원에서 받은 정밀진단결과에 따라 요양치료를 받아왔다.0695_서울고등법원_2020누51503_2_0.jpg 1)다. ○○○는 2017. 3. 14. ○○○○요양병원에서 폐렴 등으로 입원치료를 받던 중 발열, 산소포화도 저하, 호흡곤란 등이 발생하여 ○○병원으로 전원하였으나 2017. 11. 20. 사망하였다. 위 ○○병원 의사는 ○○○의 사망원인에 대하여 직접사인을 ‘폐렴’, 직접사인(폐렴)의 원인을 ‘진폐증’으로 기재한 사망진단서를 발급하였다.라. ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 배우자인 원고는 위 사망진단서 등을 근거로 피고에게 유족급여 및 장의비를 청구하였다. 피고는 2018. 9. 21. 원고에게 ‘망인의 사망원인에 대하여 관련 자료를 첨부하여 의학적 자문을 구한 결과, 사망원인과 승인상병인 진폐증 사이에 의학적 연관성이 낮은 것으로 사료된다’는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6호증, 을 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지망인은 진폐증으로 요양결정을 받아 치료를 받던 중 폐렴에 의하여 사망하였다. 망인의 오랜 기간 지속된 광원 생활로 인한 진폐증 이환 및 그로 인한 치료생활 등은 망인의 뇌심혈관계 질환의 발병에 일부 기여하였고, 망인의 직접 사망원인인 된 폐렴의 발병 및 악화에도 기여하였거나 뇌심혈관계 질환과 복합적으로 작용하였다고 할 것이다. 또한 망인은 진폐증의 합병증인 폐렴의 반복적인 발병, 만성폐쇄성폐질환 등의악화, 이로 인한 폐실질 손상, 면역기능의 현저한 저하 등으로 폐렴에서 회복하지 못하고 사망에 이르게 되었으므로, 망인의 진폐증은 사망과 사이에 인과관계가 인정된다.따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 망인의 상병 등 진료 내역가) 망인은 2004. 10. 25. 뇌지주막하출혈로 ○○○○병원에 입원하여 2004. 10. 26.부터 2004. 12. 21.까지 3차례 수술을 받았고, 2005. 1. 6. 퇴원하였다.나) 망인은 2008. 11. 13. 상세불명의 만성기관지염으로 진료를 받았고, 2008. 11. 25. 상세불명의 폐렴으로 진료를 받았으며, 2008. 12. 2. 정밀진단결과 진폐증으로 인한 장해판정(장해등급 11급)을 받았다.다) 그 후 망인은 2012. 6. 20. 기타 지주막하출혈(부상병 : 기타 뇌내출혈)로 진료를 받았고, 2012. 7. 2.부터 2014. 6. 23.까지 7차례에 걸쳐 상세불명의 폐렴 내지 세균성 폐렴으로, 2013. 11. 6.부터 2014. 10. 8.까지 4차례에 걸쳐 상세불명의 만성폐쇄성폐질환으로, 2015. 6. 19.부터 2017. 5. 1.까지 뇌내출혈의 후유증(부상병: 탄광부 진폐증)으로 31차례에 걸쳐 각 진료를 받았다.라) 망인은 2015. 4. 19. 기타 수두종(부상병 : 상세불명의 혈관성 치매)으로 ○○병원에 입원하였다가 2015. 6. 19. 퇴원하였는데, 위 입원 기간에는 간병인의 도움으로 식사를 하였다. 망인은 2017년 ○○○○요양병원에 입원한 기간 중에도 2017. 8. 31.경까지는 스스로 식사를 하였으나, 같은 날 오후부터 구토를 하기 시작하였고 2017. 9. 3.에는 식사를 거의 못하는 지경에 이르렀으며, 2017. 9. 6.부터는 비위관 삽입을 통한 영양공급(tube feeding)을 시작하였다.마) 망인은 2017. 8. 11.경 폐렴으로 양측 폐에 흉막염이 발병하고 흉수가 발생하였으며, 2017. 10. 10.경까지 폐렴 증상이 호전되거나 악화되기를 반복하였고, 2017. 10. 10.경에는 우측 폐의 폐렴 악화로 흉막염에 따른 다량의 흉수가 발생하였다. 망인은 발열, 가래, 산소포화도 저하, 폐렴 등의 증상이 호전되지 않았고, 2017. 11. 18.경부터 산소포화도가 급격하게 저하하면서, 무호흡 증상이 관찰되거나 불규칙한 호흡이 지속되었으며, 자극에도 뚜렷한 반응을 보이지 않게 되었다. 그 후 망인은 2017. 11. 20. ○○병원으로 전원을 준비하던 중 상태 악화로 기도삽관을 포함한 심폐소생술을 시행받으면서 위 ○○병원에 전원되었으나, 사망하였다.2) 2011. 1. 7.부터 2017. 10. 10.까지 망인의 진폐병형의 진행 경과 ○ 2011. 1. 7. 진폐병형: 소음영 1/1(p/s) + 흉막비후 + 심장비대(흉부 X-선: 양측 하폐야에 다발성 작은 결정을 동반한 음영과 폐가 섬유화되어 있는 모습 관찰됨)○ 2013. 3. 11. 진폐병형: 소음영 1/1(p/s) + 흉막비후 + 심장비대 + 폐렴(흉부 X-선: 좌측 중폐야에 커다란 폐렴 음영 관찰됨. 영상의학과 판독자료: 양측 폐에 폐기종 변화가 있고, 폐렴 소견 관찰됨)○ 2013. 7. 17. 진폐병형: 소음영 1/1(p/s) + 흉막비후 + 심장비대 (폐렴 소견 사라짐)○ 2013. 11. 27. 진폐병형: 소음영 1/1(p/s) + 흉막비후 + 심장비대 + 폐렴(대엽성 폐렴, 우폐)(흉부 X-선: 우측 상엽에 대엽성 폐렴소견이 관찰됨)○ 2014. 9. 20. 진폐병형: 소음영 2/1(q/t) + 흉막비후 + 심장비대 + 폐렴(흉부 X-선: 우상엽과 좌상엽에 섬유화성 음영들이 짙어지고, 다발성 결절 음영들이 보다 불규칙해지면서 커져 보임. 좌하 폐야에는 보다 진하고 섬유화된 뭉쳐지는 음영이 관찰됨. 뇌 영상: 뇌출혈/뇌경색)○ 2015. 4. 19. 진폐병형: 소음영 2/2(q/t) + 흉막비후 + 심장비대 + 폐렴(양측 폐의 진폐음영이 보다 진행되고 섬유화가 진행되어 부분 망상의 폐실질 파괴된 음영이 관찰됨)○ 2015. 6. 19. 진폐병형: 소음영 2/2(q/t) + 흉막비후 + 심장비대 + 폐렴(양측 폐야에 폐렴음영이 관찰됨)○ 2015. 8. 10. 진폐병형: 소음영 2/2(q/t) + 흉막비후 + 심장비대○ 2016. 4. 4. 진폐병형: 소음영 2/3(q/t) + 대상성 폐기종 + 흉막비후 + 심장비대(양측 폐야 전반에 걸쳐 보였던 결절 음영들이 합쳐져 섬휴화된 그믈상의 음영으로 진행한 소견이 관찰됨)○ 2017. 5. 19. 진폐병형: 소음영 2/3(q/t) + 대상성 폐기종 + 흉막비후 + 심장비대 및 동맥경화 + 폐렴(좌측 하엽에 매우 진한 폐렴 음영이 다시 관찰됨)○ 2017. 5. 29. 양측 전폐야에 섬유화된 그믈상의 음영으로 매우 진행된 진폐증의 소견이 나타나고, 좌측 중폐야는 섬유화되어 부피가 줄어든 폐에 대상적 폐기종 음영이 관찰됨, 좌 폐하엽은 보다 진해져 서로 뭉쳐지는 섬유화 음영이 관찰됨)○ 2017. 8. 11. 진폐병형: 소음영 2/3(q/t) + 대상성 폐기종 + 흉막비후 및 흉수 + 심장비대 및 동맥경화 + 폐렴(양측 폐에 흉막염 및 흉수 음영이 관찰되고, 우측 전폐야에 폐렴 음영이 관찰됨)○ 2017. 8. 18. 우측의 폐렴 음영이 매우 심해짐○ 2017. 8. 30.~10. 10. 양측 폐의 폐렴 양상이 좋아지다 나빠지다를 계속 반복하는 소견 관찰됨○ 2017. 10. 10. 진폐병형: 소음영 2/3(q/t) + 대상성 폐기종 + 흉막비후 + 흉막염 및 다량의 흉수+ 심장비대 및 동맥경화 + 폐렴(우측 폐에 폐렴이 매우 진행하면서 흉막염에 따른 다량의 흉수 관찰됨)○ 2017. 11. 16. 흉수는 제거되었으나 양측 폐에 폐렴 소견이 관찰됨 3) 2002. 6. 26.부터 2015. 9. 16.까지 망인의 폐기능 검사결과0695_서울고등법원_2020누51503_6_0.jpg4) 근로복지공단 자문의의 소견0695_서울고등법원_2020누51503_7_0.jpg5) 각 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회회신 결과가) 제1심법원 및 이 법원의 ○○의료원장(직업환경의학과)에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과 ■ 제1심법원의 진료기록감정촉탁 결과○ 망인은 진폐증의 합병증에 의해 반복적으로 발생했던 폐렴에 의해 사망에 이르렀다고 판단됨○ 망인은 폐기능 검사 소견상 폐쇄성 폐기능장애와 제한성 폐기능장애 소견을 보이고 있었음. 마지막 폐기능검사(2015년)는 정상을 보이고 있으나, 망인은 호흡곤란 증상으로 기관지 확장제 및 산소 치료를 계속 하였으며 이로 인해 폐기능이 실제보다 좋게 나오는 경우가 많은 사례로 볼 수 있음. 한번 망가진 폐는 불가역적 손상으로 다시 제생되지 않기 때문임. 망인의 경우 폐실질 파괴가 계속 진행되는 것이 영상소견 상 나타나고 있었으며, 폐기능 검사를 계속 측정하였다면 중증의 혼합성 폐기능장애(폐쇄성 + 제한성 폐기능장애) 소견을 보였으리라고 판단됨■ 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과○ 망인은 진폐증 환자에서 나타나는 대표적 합병증인 호흡기 합병증, 심혈관계 합병증, 골다공증을 모두 가지고 있으며, 진폐증 환자의 주요 사망원인인 만성폐쇄성폐질환과 이에따른 합병증인 급성 악화와 반복적인 폐렴을 앓아 사망에 이른 것으로 판단됨○ 진폐증의 합병증으로 흔하게 나타나는 만성폐쇄성폐질환의 동반질환으로 허혈성 심장질환, 심부전, 심상세동, 고혈압 등 심혈관 질환이 있고, 그 외 골다골증, 폐암, 감염, 대상증후군과 당뇨, 기관지확장증, 인지기능 저하가 있다. 진폐증의 대표적 합병증 중의 하나로 만성폐쇄성폐질환이 있는데, 이것은 폐에 섬유화, 염증을 일으켜 호흡곤란을 유발하고 삶의 질을 떨어뜨리는 병적 상태를 유발함. 최근 ‘진폐증 환자의 허혈성 뇌졸중의 위험성 증가’ 연구에서 진폐증 환자의 뇌졸중 위험이 비진폐증 환자에 비해 성, 연령, 동반질환을 보정하고 1.36배 높았고, 진폐증과 만성폐쇄성폐질환이 없는 군에 비해 진폐증환자군에서 1.31배, 만성폐쇄성폐질환군에서 1.16배, 진폐증과 만성폐쇄성폐질환을 모두가진 군에서 1.77배로 통계적으로 유의하게 허혈성 뇌졸중이 증가하여 발생한다고 보고됨○ 망인의 사망원인은 진폐증에 의한 대표적 호흡기 합병증인 만성폐쇄성 폐질환에 이환되어 있었고, 또 하나의 대표적 합병증인 뇌심혈관 질환(심장비대 + 관상동맥 석회화, 2005년 뇌출혈 등)을 가지고 오랫동안 투병한 것으로 나타남. 망인은 중등증 이상의 진폐증과 각종호흡기 합병증(폐의 섬유화와 이에 의한 다발성의 대상성 폐기종에 의한 만성 폐쇄성 합병증, 흉막염 등)과 뇌졸증에 의한 합병증인 연하장애(삼킴장애)2) 등이 서로상승작용을 하여 반복적인 흡인성 폐렴과 흉수염 등을 일으켜 회복되지 못하고 사망에 이른 것으로 판단됨○ 망인은 2002. 6. 진폐정밀검사에서 ‘진폐병형 1/0’으로 진폐증이 확인됨. 광업소 재직시부터 객담, 기침, 호흡곤란 등의 증상이 발현되었으며, 관련 수진자료는 2008. 11. 13.부터 2014. 8. 6.까지 진폐증에 의한 전형적인 호흡기계 질환인 ‘만성기관지염, 만성폐쇄성폐질환, 폐렴 등’에 대한 치료력이 확인됨○ 진폐증에 의해(특히, 만성폐쇄성폐질환이 동반된 경우) 폐는 방어작용(면역기능)과 청정작용이 현저히 떨어져 세균에 쉽게 감염(폐렴 등)되고, 감염 후 회복되는 능력도 떨어지면서 급성 악화를 초래하게 됨. 이것이 반복되면서 폐의 손상이 점점 심해지고 폐렴 발생의 기회가 증가되며, 폐렴은 회복되지 못하고 패혈증으로 이행되어 사망하는 경우가 많음 나) 제1심법원의 ○○대학교 ○○○병원장(호흡기내과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 ○ 폐렴이 망인 사망의 주원인이라고 판단됨. 2015년에도 양쪽 폐에 폐렴가능성이 높은 폐침윤이 발생했다가 호전되었고, 2017. 4.부터 양쪽 폐에 폐렴으로 판단되는 침윤이 발생과 호전을 반복하고 있었고, 사망 시인 2017. 11. 20. 폐렴으로 의심되는 양쪽 폐 침윤이 있었음. 다만 선행사인이 진폐증이라는 것에는 동의하기 어려움○ 망인의 경우 가슴 X-선 사진을 보면 진폐증이 심하지 않았던 것 같음. 오히려 흡인성 폐렴을 쉽게 유발할 수 있는 질환인 뇌질환이 있었고 삼킴장애도 있어 비위관(nasogastric tube)으로 영양공급을 하고 있었고, 가래 배출 장애도 있어 기도내 흡인(suction)을 시행하여 가래를 제거해 줘야 하는 상태였음. 망인의 경우 진폐증보다는 이러한 뇌질환과 삼킴장애 및 가래 배출장애가 폐렴의 원인이었다고 판단하는 것이 옳음○ 진폐가 폐렴 발생에 기여했을 수는 있으나 주요한 원인은 아니었던 것 같고, 진폐가 심하지 않아 폐환기능장애로 호흡곤란과 산소교환 및 폐의 순환부전을 초래할 정도는 아니었다고 판단함. 망인은 반복된 폐렴에 의해 사망한 것 같고, 망인의 폐렴 발생의 주요한 원인은 뇌질환(치매, 뇌출혈, 뇌경색)의 합병증으로 발생한 삼킴장애 및 가래 배출장애로 판단함.○ 망인의 직접사인인 폐렴이 발병하는 것에 진폐가 영향을 주었을 수 있으나 주요한 요인으로 보기 어렵고, 진폐가 망인이 사망에 이를 정도로 폐렴이 악화되는데 상당 부분 영향을 주었다고 보기도 어려움. 다) 제1심법원 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장(신경외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신 결과 ■ 제1심법원의 진료기록감정촉탁 결과○ 망인의 사망원인은 폐렴이고, 폐렴에 기여한 위험요인은 뇌출혈 등 뇌질환에 의한 장기적 요양상태, 진폐증임○ 망인의 뇌질환은 신경학적 평가상 중증 상태로 판단되고, 뇌질환만으로 폐렴 발생 및 악화로 인한 사망이 발생할 수 있는 상태임○ 망인에게 발병한 폐렴은 2004년3) 발병한 뇌질환(뇌출혈)에 의한 신경학적 중증 상태와 이로 인한 장기간의 침상생활 등으로 전신 건강상태 악화 등이 주요 원인임. 망인의 기왕증인 진폐증은 장해 13급 상태로 심폐기능이 거의 정상적인 상태로 판정되나, 진폐증은 완치되기보다는 진행할 수 있어 폐기능이 저하될 수 있는 가능성이 있어, 망인의 경우 잔폐증이 일정 부분 폐렴 발생 및 악화에 기여했을 것으로 사료됨○ 뇌졸중 중 뇌경색은 진폐증 환자가 약간 발생 가능성이 높다고 보고되고, 뇌출혈의 위험성은 통계적 유의성은 없다고 보고됨○ 장기간 진폐증으로 투병한 것은 전신 상태의 허약을 유발할 수 있고 건강유지에 어려움이 있을 것으로 사료됨■ 이 법원의 사실조회회신 결과○ 망인의 경우 진폐증이 없었더라도 2004년 발병한 뇌질환(뇌출혈)에 의한 신경학적 중중상태와 이로 인한 장기간의 침상 국한 생활 등으로 전신건강상태 악화되어 폐렴 발병가능성이 높고, 진폐증이 일정 부분 폐렴 발생 및 악화에 기여했을 것으로 사료됨○ 일반적으로 진폐증이 뇌경색 위험도를 높인다는 연구결과 있으나, 망인의 경우 뇌경색이 아닌 뇌출혈로 장기간 요양상태에 이르게 됨. 이로 인한 폐렴의 발병가능성이 자연경과속도 이상으로 악화되었을 가능성이 높다고 사료됨. 망인에게 진폐증에 의한 뇌경색이 발생한 사실은 없음○ 망인의 기왕증인 진폐증은 장해 13급 상태로 심폐기능이 거의 정상적인 상태로 판정됨. 그러나 진폐증은 완치되기보다는 진행할 수 있어 폐기능이 저하될 수 있는 가능성이 있어, 망인의 경우 진폐증이 일정 부분 폐렴 발생 및 악화에 기여했을 것으로 사료됨○ 진폐증의 폐렴 발병 관여정도는 25%, 뇌질환에 의한 장기 요양상태 관여도는 75%로 추정함 [인정근거] 갑 제5, 6, 8호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○의료원장, ○○대학교 ○○○병원장, ○○○대학교 서울○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리구 산업재해보상보험법(2019. 1. 15. 법률 제16273호로 개정되기 전의 것) 제91조의10은 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐, 합병증 등’이라고 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다. 그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조). 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과 속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2017두68097 판결, 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조).2) 구체적 판단앞선 인정사실과 앞서 든 증거들에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인은 폐렴이 직접원인이 되어 사망하였는데, 망인은 뇌심혈관계 질환(뇌출혈)이 주된 원인이 되어 직접 사망원인인 폐렴이 발병되었다고 하더라도 망인의 진폐증이 뇌심혈관계 질환(뇌출혈)의 발병 및 악화에 영향을 주었다고 보기는 어려우나, 망인의 직접 사망원인이 된 폐렴의 발병 및 악화에 뇌심혈관계 질환(뇌출혈)과 복합적으로 기여하거나 작용하였다고 할 것이고, 망인의 진폐증과 만성폐쇄성폐질환 등의 합병증으로 인한 폐기능의 약화 등으로 폐렴이 급속하게 악화되었거나 더 이상 회복하지 못하고 사망에 이르게 되었다고 봄이 타당하다. 따라서 망인의 진폐증과 사망사이에 인과관계를 인정할 수 있으므로, 피고가 근로복지공단의 일부 자문의들 소견에 근거하여 망인의 진폐증과 사망 사이에 의학적 연관성 내지 인과관계가 없다고 보아이를 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.가) 갑 제4, 7호증의 각 기재와 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 이 법원의 위 병원장에 대한 사실조회 결과에 의해 알수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 망인은 2008년경 진폐증으로 장해판정을 받기 전인 2004. 10. 25. 뇌출혈(출혈성 뇌졸중)이 최초 발병하여 진료를 받은 후 장기간 진료를 받았으나, 망인에게 뇌경색(허혈성 뇌졸중)이 발병하거나 위 질병으로 진료를 받은적은 없는 점, ② 진폐증 환자의 경우 뇌경색의 발생 가능성이 비교적 높은 편이나, 뇌출혈의 위험성은 진폐증과 통계적 유의성은 없다고 보고된 점 등에 비추어 보면, 망인의 진폐증이 뇌출혈의 발병 및 악화에 영향을 주었거나 기여하였다고 단정하기는 어렵다.나) 그런데 망인의 직접사인이 된 폐렴의 발병은 진폐증이 주된 원인이 되어 발병하였다고 단정할 수는 없으나, 적어도 기존 상병인 진폐증과 뇌출혈로 인한 뇌심혈관계 질환이 복합적으로 기여하거나 작용하여 발병하였다고 봄이 타당하다.(1) 망인은 2008. 12.경 정밀진단검사결과 진폐증으로 장해판정을 받은 이후 2017년경 사망의 직접원인이 된 폐렴이 발병할 때까지 지주막하출혈, 뇌내출혈의 후유증 등으로 진료를 받은 것 외에도 여러 차례에 걸쳐 폐렴이 반복하여 발병하였다가 호전되었고, 만성폐쇄성폐질환 등으로 진료를 받았다.(2) 진폐증의 대표적인 호흡기 합병증으로는 폐렴, 만성폐쇄성폐질환, 만성기관지염 등이 있고, 뇌출혈 환자의 경우 삼킴장애 및 가래 배출장애가 있으면 구강 내의 세균이 기도로 자주 넘어가서 반복적인 폐렴을 유발할 수 있다. 그런데 망인의 진료내역과 의무기록지에 나타난 진료 경과 등에 비추어 보더라도 망인의 만성폐쇄성폐질환, 만성기관지염 등은 진폐증이 원인이 되어 발병하였을 가능성이 높은 반면, 망인의 반복적인 폐렴 등이 진폐증 또는 뇌출혈이 각각 단독으로 작용하여 발병한 것이라고 단정하기 어렵고, 그 발병 원인을 명확하게 구분하거나 확인하기 어렵다.(3) 또한 망인의 뇌출혈 발병 시기와 그 진료 경과에 망인이 2017. 9. 6.경에 이르러 비위관을 통한 영양공급을 받기 시작하였고, 그 이전까지는 스스로 또는 간병인의 도움을 받아 식사를 하였던 사정까지 고려하여 보면, 망인의 뇌출혈에 의한 삼킴장애 등의 정도는 그리 심하지 않았던 것으로 보인다.(4) 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 진료기록감정의(신경외과)는 망인의 뇌출혈만으로도 폐렴을 발생, 악화시켜 사망이 발생할 수 있는 상태라는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, ○○대학교 ○○○병원의 진료기록감정의(호흡기내과)는 망인의 사망은 진폐증보다는 뇌질환과 삼킴장애 등으로 인한 폐렴이 원인이라는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.그러나 위 각 진료기록감정의의 소견은 망인의 직접 사망원인이 된 폐렴의 주된 발생 원인에 대하여 의학적 소견을 제시한 것으로 보이고, 망인의 진폐증이 폐렴의 발병에 일부 기여하거나 뇌출혈에 따른 삼킴장애 등과 복합적으로 작용하였을 가능성을 배제하는 취지로는 보이지 않는 점, 위 ○○○대학교 ○○○○병원 진료기록감정의(신경외과)는 이 법원의 사실조회에 대하여 ‘진폐증은 완치되기보다 진행할 수 있어폐기능이 저하될 가능성이 있고, 망인의 경우 진폐증이 일정 부분 폐렴의 발생 및 악화에 기여하였다’는 취지로 회신하였고, 위 ○○대학교 ○○○병원의 진료기록감정의(호흡기내과)도 망인의 직접 사망원인인 폐렴이 발병하는데 진폐증이 영향을 주었을수 있다는 소견도 함께 제시하고 있는 점, 제1심법원 및 이 법원의 ○○의료원 진료기록감정의(직업환경의학과)는 진폐증의 호흡기 합병증(폐의 섬유화와 이에 의한 다발성대상성 폐기종에 의한 만성폐쇄성 합병증)과 뇌졸중(출혈성 뇌졸중인 뇌출혈)의 합병증인 삼킴장애 등이 복합적으로 작용하여 반복적인 폐렴 등이 발병하였다는 취지의 의학적 소견을 제시한 점, 그 밖에 진폐증으로 인한 폐의 불가역적 손상, 앞서 인정한 것과 같은 망인의 폐실질의 손상, 폐기능장애 등을 종합적으로 고려하여 보면, 위 각 진료기록감정의(신경외과, 호흡기내과)의 소견만으로 망인의 직접 사망원인이 된 폐렴이 진폐증과 뇌출혈로 인한 삼킴장애 등이 복합적으로 기여하거나 작용하였다고 인정하는데 방해가 되지 않는다.다) 나아가 망인의 진폐증에 대한 진료 내역과 진행 경과 등에 비추어 보면, 망인의 직접 사망원인이 된 폐렴이 발병한 이후에도 망인의 진폐증으로 인한 호흡기 합병증 등으로 폐렴이 급속하게 악화하는 데 기여하였거나, 진폐증 등에 의한 반복적인 폐렴의 발생, 만성폐쇄성폐질환 등으로 폐실질의 손상과 폐기능의 약화에 따라 직접 사망원인이 된 폐렴 증상의 회복이나 치료에 영향을 미쳐서 사망에 이르렀다고 봄이 타당하다.(1) 의학적으로 진폐증이 사망의 주 요인으로 인정되기 위해서는 진폐병형의 악화 여부, 진폐에 의한 합병증의 동반 여부 등이 종합적으로 고려되어야 할 것이다. 앞서 인정한 망인의 진폐병형의 경과 등에 비추어 보면, 망인의 진폐병형은 2013. 11. 27.경까지는 제1형이었고, 2015. 8. 10. 이후에는 정밀진단검사를 실시하지 않았으나, 2014. 9. 20.경부터 사망 직전인 2017. 10. 10.경까지 양쪽 폐에 불규칙한 다발성 결정음영들이 커져 보이고, 섬유화된 음영과 망상(그물상)의 폐실질이 파괴된 음영 등도 많이 관찰되며, 그 음영도 매우 심해지는 등 시간의 경과에 따라 진폐병형이 제2형(1/1,2/2, 2/3 병형)으로 악화된 것으로 보이고, 2013. 11. 6.부터 2014. 10. 8.까지 4차례에 걸쳐 상세불명의 만성폐쇄성폐질환으로 진료를 받는 등 망인의 진폐증이 진행되거나 악화되었다고 볼 수 있는 변화가 관찰되었다.(2) 망인은 폐기능 검사결과에서 2009. 2. 4. 폐쇄성 폐기능장애의, 2014. 7. 9. 폐기능 검사에서는 제한성 폐기능장애의 각 소견을 보이고 있으나, 2015. 9. 16. 실시된 된 폐기능 검사에서는 정상 소견을 보이고 있기는 하다. 그러나 제1심법원의 ○○의료원 진료기록감정의(직업환경의학과)의 ‘기관지 확장제 및 산소 치료를 받는 경우폐기능이 실제보다 좋게 나오는 경우가 있고, 한번 망가진 폐는 불가역적 손상으로 다시 재생되지 않는다’는 취지의 소견과 망인의 의무기록지에 나타난 진료 경과 등에 비추어 보면, 위 폐기능 검사 당시 망인의 폐기능이 정상으로 회복된 상태였다고 단정할 수는 없고, 진폐증은 분진 노출이 멈춘 뒤에도 폐 손상을 계속 진행시키는 불가역적인 질병인 점 등을 고려하면, 망인의 폐기능은 진폐증으로 인하여 사망에 이를 때까지 지속적으로 악화되었던 것으로 판단된다.(3) 제1심법원의 ○○대학교 ○○○병원의 진료기록감정의(호흡기내과)는 망인의 진폐증이 망인을 사망에 이르게 할 정도로 폐렴 악화에 상당 부분 영향을 주었다고 보기 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시하였으나, 위 소견은 망인의 진폐증이 직접사망원인인 폐렴의 악화에 기여하지 않았다거나 폐렴 증상의 회복에 영향을 미치지 않았다는 취지는 아닌 것으로 보인다. 위 ○○○대학교 ○○○○병원 진료기록감정의(신경외과)는 장기간의 진폐증으로 투병한 것은 전신 상태의 허약을 유발하고, ‘진폐증은 완치되기보다는 진행될 수 있어 폐기능이 저하될 수 있는 가능성이 있으므로 망인의 경우 진폐증이 일정부분 폐렴 발생 및 악화에 기여했을 것으로 사료되며, 진폐증의 폐렴 발병 관여 정도는 25%로 추정된다’는 의학적 소견을 제시하였다.(4) 제1심법원의 ○○의료원 진료기록감정의(직업환경의학과)는 ‘특히 만성폐쇄성폐질환이 동반된 진폐증에 의해 폐는 방어작용과 청정작용이 현저히 떨어져 세균에 쉽게 감염되고, 감염 후 회복되는 능력도 떨어지면서 급성 악화를 초래하게 된다. 이것이 반복되면서 폐의 손상이 점점 심해지고 폐렴 발생의 기회가 증가되며, 폐렴은 회복되지 못하고 패혈증으로 이행되어 사망하는 경우가 많다’는 의학적 소견을 제시하였다.(5) 이러한 사정들에 비추어 보면, 망인은 진폐증으로 인한 호흡기 합병증의 반복적인 발병, 이로 인한 폐실질의 파괴 등 폐기능의 지속적인 약화, 면역력의 저하 등이 발생하였고, 이로 인하여 직접 사망원인이 된 폐렴이 발병한 이후에 급속하게 악화되었거나 폐렴 증상의 회복이나 치료에 상당한 영향을 미쳤다고 봄이 타당하다.4. 결론따라서 원고의 청구는 이유 있어 이를 받아들여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2