요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구단2892,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다. 2. 피고가 2019. 6. 10. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. 3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 및 원고의 주장 이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결 이유 제1항 및 제2의 가항각 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를그대로 인용한다. 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 관련 법리 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고,이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한, 의학적·자연과학적으로 명백히 입증한 경우뿐만 아니라, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 등 참조). 그리고 특정한 사실에 대하여 상반되는감정결과가 있을 때에 법원은 논리칙과 경험칙에 따라 이를 취사선택할 수 있다(대법원 1991. 8. 13. 선고 91다16075 판결 등 참조). 나. 인정 사실 앞서 든 증거들과 제1심 법원의 OOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 OOOOOOO병원장에 대한 사실조회결과 및 OOOOOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 1) 제1심 감정의 공현식(OOOOOOO병원 정형외과 전문의) 작성의 2020. 6. 11. 자 진료기록감정서의 주요 내용은 다음과 같다. “부담작업시간 및 업무량을 고려할 때 어깨부위의 누적업무부담이 상병을 초래할 정도의 업무라고 판단되는지요. 이는 실제 어깨를 얼마나 거상하고 작업하는지 동영상을 보고 판단한 산업의학전문가의 의견이 중요할 것으로 생각합니다.” “영상자료 등에서 확인되는 피감정인의 상태는 신체부담업무를 수행하지 않는 동일 연령대의 일반적인 퇴행성 정도로 판단되는지요. 동일 연령대와 비교하여 분명한 건의 파열은 있으나, 관절의 퇴행성 변화는 심하지 않아동일 연령대의 일반적인 퇴행성 정도입니다.” “피감정인은 2011. 3. 7. 근무를 개시하였고, 건강보험 수진내역 확인 결과 2009. 11.부터 어깨에 유착성 관절낭염 등의 상병으로 진단 및 진료를 받은 사실이 확인되는데, 원고의 이 사건 상병의 발병과 업무와의 상당인과관계에 대한 종합적인 소견은 어떠한지요. 2009. 11.부터 진료받은 내역과 병력을 참고하면 이 사건 상병 발병에 원고의 개인적 요인이 있을 것으로 추정되고 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다고 생각합니다.” 2) 제1심 감정의 OOO 작성의 2021. 7. 27. 자 사실조회답변서의 주요 내용은 다음과 같다. “제출받은 자료에서 우측 어깨에 대한 과거 상병에 대해서는 확인할 수 없었습니다.” “제출받은 자료에는 우측 어깨에 대한 과거 상병에 대해서는 확인할 수 없고, 과거 상병의후유증에 대해 기록되어 있지 않습니다.” “견봉 골극, 극상근 위축 등이 업무로 인해 발생할 수 있는지.산업의학전문가의 판단이 필요합니다.” “감정대상자의 상태에 비추어 8여년 지속적이고 반복적인 업무가 이 사건 상병에 상당 기여하여 증상을 발현시키거나 심화시킨 것인지.가능성이 있으며, 이는 산업의학전문의에 의한 업무력과의 연관성 판단이 필요하겠습니다.” 3) 당심 감정의 OOO(OOOOOOOOOOO병원 직업환경의학과 전문의)의 감정소견 중 주요 내용은 다음과 같다. “작업장에서 회전근개의 파열 위험성을 높이는 자세는 외전 및 굴곡자세가 90도 이상인 경우, 신전자세가 20도 이상인 경우가 있으며, 위험요인을 힘, 자세, 반복성의 측면에서 평가할때 자세가 가장 중요한 위험요인으로, 반복성이 다음으로 위험한 것으로 평가되고 있습니다.” “Silverstein(2008), Melchior(2006) 등의 해외 의학보고서를 참고해서 판단해 보면, 감정대상자의 8년에 걸친 지속적이고 반복적인 어깨 부담 업무가 우측 어깨에 생긴 견봉 골극 또는 극상근의 변형 및 위축에 영향을 주었을 가능성이 있습니다.” “지속적이고 반복적인 어깨 부담 업무가 우측 회전근개에 만성적인 손상을 일으켰으며, 이러한 누적된 손상이 악화되어 회전근개 파열이 발생했으리라 추측할 수 있습니다.” “미국 질병관리본부, 미국 국립직업안전건강연구소의 발표 등을 참고하면, 감정대상자의 업무 중 차량 세차 작업 시 어깨가 60도 이상 굴곡 되고 동시에 회전되는 자세가 많아 약 8년동안의 반복 작업이 견관절에 만성적인 손상을 주었을 가능성이 있습니다.” “피감정인의 경우 업무 중 세차 업무뿐만 아니라 부품 운반 업무도 어깨에 힘이 가해지고견관절이 45도 이상 굴곡되는 자세가 있어 어깨에 부담이 될 수 있고, 차량 픽업 및 탁송 업무에서도 운전 자세에 따라 어깨가 45도 이상 굴곡 되기 때문에 피감정인은 어깨부담 작업을하루 2시간 이상 수행한 것으로 볼 수 있습니다. 따라서 피감정인의 업무와 상병간의 관련성이 충분히 있다고 판단됩니다.” “우측 어깨에 생긴 견봉 골극 또는 극상근의 변형 및 위축은 동일 연령대의 일반적인 퇴행성 변화로 보기 힘듭니다.” “좌측 어깨에도 퇴행성 경미한 변화는 관찰되나, 우측은 이와는 다르게 견봉 골극 또는 극상근의 변형 및 위축을 보여 일반적인 퇴행성 변화로 간주되기 힘듭니다.” 4) 이 사건 상병에 대한 피고의 재해조사 과정에서 직업환경의학과 전문의 OOO “작업에 종사한 기간, 자세, 부하 정도를 고려해 볼 때 어깨에 부담 정도가 다소 큰것으로 판단되며, 과거 수진 내역이 있기는 하나 기간이 오래전이고, 이후 증상이 없다가 다시 발생하여 상병 발생과 업무연관성은 높은 것으로 판단된다”는 자문 소견을 밝힌 바 있다(을 제2호증 제14면 참조). 다. 판단 1) 정형외과 전문의인 제1심 감정의는, 원고의 2009년 진료 내역과 병력을 참고하면, 이 사건 상병 발병에 원고의 개인적인 요인이 있을 것으로 추정된다는 이유로 이사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다는 소견을 밝히기는 하였다. 그러나 그 판단 근거를 구체적으로 제시하지는 않고 있으며, 오히려 전체적인 취지는 이에 대한 판단을 직업환경의학과 전문의에 유보하고 있는 것으로 보인다. 2) 제1심 감정의가 원고의 2009년 진료 내역만으로 개인적인 요인이 있을 것으로추정된다는 소견을 밝힌 부분은, 피고의 재해조사 시 건강보험 수진내역을 토대로 원고가 치료받은 병원 원무과 직원과 통화하여 확인한 내용(을 제2호증 제3면 참조)에근거한 것으로 보일 뿐이고, 과거 진료 기록에 나타난 우측 어깨 부분의 구체적인 손상 및 치료 내역과 그 결과 등에 기초한 것은 아니므로, 제1심 감정의의 표현대로 단순한 ‘추정’에 불과하다고 볼 것이다. 그리고 이는 “과거 수진 내역이 있기는 하나 기간이 오래전이고, 이후 증상이 없다가 다시 발생하여 상병 발생과 업무연관성은 높은것으로 판단된다”는 취지의 피고 자문의의 소견과도 어긋나는 것이다. 3) 반면 직업환경의학과 전문의인 당심 감정의는 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계가 인정된다는 소견을 밝히면서, 위에서 본 바와 같이 원고의 작업자세와 부하 정도, 좌·우측 어깨의 퇴행 상태, 관련 해외 의학 자료 등을 그 판단 근거로 상세하게 밝히고 있음을 알 수 있다. 4) 그렇다면 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계를 인정하는 것이타당하다는 직업환경의학과 전문의인 당심 감정의나 피고 자문의의 소견의 신빙성이더 높다고 보는 것이 논리칙과 경험칙에 합당하다고 할 것이므로, 이와 달리 원고의이 사건 상병이 원고의 업무와 인과관계가 인정되지 않는다는 이유를 들어 원고의 요양급여신청을 거부한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 따라서 원고의 이 사건 청구는 정당하므로 이를 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와결론이 달라 부당하므로, 이에 대한 원고의 항소를 받아들여, 제1심판결을 취소하고,이 사건 처분을 취소한다. 재판장 판사 재판장 판사 판사 판사 판사 판사2