요양비 및 휴업급여일부부지급처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2019구단8078,1심-대법원,2021두37670,3심【주문】1. 제1심판결 중 아래 처분의 취소 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2018. 9. 20. 원고에게 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용은 각자 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 9. 20. 원고에게 한 요양급여 및 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는 고치거나 추가하는 부분을 제2항에 추가하는 외에는 제1심판결 이유 기재와 같다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. 2. 고치거나 추가하는 부분 ○ 2면 9행의 “이 법원”을 “서울행정법원”으로 고친다. ○ 5면 표 상단 1행, 10면 표 하단 1행의 “이 법원”을 “제1심법원”으로 고친다. ○ 7면 표 안 10행의 “직업적”을 “직접적”으로 고친다. ○ 13면 5행과 6행 사이에 다음과 같은 내용을 추가한다. 『다) 원고는, 이 사건 요양불승인처분을 취소하는 관련 판결에 따라 피고가 2018. 8. 24. 사후적으로 요양급여를 승인하여 원고는 산업재해보상보험법 및 같은 법 시행령에서 정한 치료 종결 절차를 거치지 못하였으므로, 이 사건 상병에 대한 요양기간이 요양승인 처분일인 2018. 8. 24.까지 인정되어야 한다는 취지로도 주장한다. 산업재해보상보험법 제47조 제1항은 ‘산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상·질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다’고 규정하고, 같은 조 제2항은 ‘공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다’고 규정하며, 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 제1호는 위 필요한 조치 중 하나로 ‘치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축’을 규정하고 있다. 위 각 규정에 따른 치료의 종결은 산재보험 의료기관이 근로자의 요양기간을 연장하기 위해 진료계획을 제출한 때에 피고가 그 당부를 심사하여 하는 조치로서, 이미 해당 근로자에 대하여 요양승인이 이루어졌음을 전제로 하는 것이라고 보인다. 상병과 업무 사이의 인과관계 등이 문제되어 최초 요양급여청구를 불승인하였다가 취소판결에 따라 소급하여 요양을 승인하는 경우에는 피고가 사후적으로 승인한 요양기간 동안 해당 근로자가 지출한 진료비 등을 지급하는 방법으로 요양급여가 이루어질 수 있고, 요양기간 연장을 위한 산재보험 의료기관의 진료계획 제출 및 이에 대한 치료 종결 조치 등을 상정하기 어렵다. 앞서 본 바와 같이 피고가 이 사건 상병에 대한 요양을 사후적으로 승인하면서 요양기간을 재해발생일로부터 1년으로 정한 것은 타당하다고 보이고, 원고에 대하여 치료 종결 절차가 이루어지지 않았다는 사정만으로 요양승인일인 2018. 8. 24.까지 요양기간이 인정되어야 한다고 볼 수는 없다.』 ○ 13면 하단 2행에서 15면 9행까지를 다음과 같이 고친다. 『나) 앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거 및 을 제2, 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병에 대한 요양개시일인 2015. 12. 23.부터 60일이 되는 2016. 2. 20.경까지는 원고가 이 사건 상병으로 인한 요양으로 취업하지 못한 기간에 해당한다고 인정되므로, 위 기간에 해당하는 휴업급여는 통원 여부와 무관하게 이 사건 상병이 발병하지 않았다면 통상적으로 근로가 가능하였을 기간 전체에 대하여 지급하여야 한다. 이와 다른 전제에서 원고가 신청한 전체 휴업기간(2016. 1. 4.부터 2016. 12. 20.까지) 중 통원한 기간에 해당하는 휴업급여만을 인정한 이 사건 휴업급여 부지급 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. ① 이 사건 진료기록 감정의는 ‘레이노병에 대하여 입원이나 재가요양과 같은 절대 안정은 합병증이 동반되거나(혹은 위험성이 크거나) 증상의 빈도가 너무 잦은 경우가 아니면 드물게 추천된다. 원고에 대한 진료기록에 의하면 치료계획을 변경할 정도로 합병증이 발생하거나 기존 증상이 악화되지는 않았던 것으로 해석되므로, 원고가 절대 안정이 필요한 상태였다고 볼 수 없다’는 취지의 소견을 제시하기는 하였다. 그러나 동시에 ‘위험인자의 노출이 적은 직역에서 재취업 활동이 가능하지만 이것이 실제로 이런 질병을 가지지 않은 자와 동일한 관점에서 직업 활동이 유사하게 이루어질 수 있다는 의미는 아니다. 실내 활동 위주의 직역이라 할지라도 대기 환경으로 인해 영향을 받을 수 있고, 위험인자 노출이 적은 직업에 취업했다고 하더라도 근무 환경에 따라 질병이 없는 다른 근로자에게 나타나지 않는 문제가 있을 수 있다’는 취지로도 답변하였다. 결국 원고의 상태가 입원 치료 등의 절대 안정을 요하는 정도가 아니었다고 하더라도 원고가 일반적으로 취업이 가능하였다고 단정할 수는 없고, 이 사건 상병의 증상 및 중증도, 계절과 주위 환경의 온도에 많은 영향을 받는 이 사건 상병의 특수성, 질병에 대한 통상적인 치료방법 등을 감안하여 원고가 이 사건 상병의 요양으로 위해 취업하지 못하였던 기간에 대해 판단하여야 한다. ② 원고는 2015. 12. 23. ○○신경외과의원에서 양 손과 발이 시리고 좌측 전완부가 저린 증상을 호소하며 ‘기타 및 상세불명의 표재성 동상(양측)’을 처음으로 진단받고, 2016. 1. 8.부터 ○○○○○○○○병원 신경과 및 흉부외과에서 이 사건 상병에 대한 검사 및 진료를 받았다. 위 병원에서 한 2016. 1. 18.자 신경전도검사 및 근전도 검사 당시 원고는 통증을 호소하며 좌측 상지(left upper extremity) 근육에 제대로 힘을 주지 못하였고, 우측 상지에 대한 근전도 검사(EMG)는 원고의 통증으로 인해 진행되지 않았다. 이에 대해 위 병원 신경외과 전문의는 원고 팔꿈치 주위의 양측 척골신경(bilateral ulnar nerve) 손상이 의심되며, 이후 수술이 필요하다는 소견을 제시하기도 하였다. 이처럼 원고는 이 사건 상병 발병 직후 양측 손·발의 시림, 저림과 함께 양측 상지를 움직이기 어려울 정도의 통증을 호소하였고, 이 사건 상병의 직·간접적 영향으로 인하여 위와 같은 증상이 발생 또는 심화되었던 것으로 보인다. ③ 피고가 작성한 이 사건 상병 업무처리지침은 이 사건 상병의 치료방법으로 ‘약물치료 등에 의한 효과는 뚜렷하지 않은 것으로 알려져 있지만 증상관리를 위해 대증요법을 시행‘하도록 정하고, 이 사건 진료기록 감정의는 ‘직업성 레이노병은 한랭노출의 회피가 치료 뿐 아니라 진행을 억제하는데 도움이 된다. 직업성 레이노병으로 진단된 환자에 대해서는 원인이 된 직업 환경 폭로를 즉각 중단하고 이후 경과가 어떻게 변하는지를 관찰하는 것이 중요하다’는 의학적 소견을 제시하였다. 이 사건 상병은 증상이나 원인을 단시간에 해결할 만한 약물치료가 존재하지 않고, 한랭한 근로 환경에 노출되는 것을 피하는 것이 그 증상의 완화와 치료에 핵심적인 요소라고 보인다. ○○○○○○○○병원 흉부외과 원고 주치의는 원고의 취업치료 가능 여부에 관하여 ‘겨울철에는 취업이 힘드나 따듯한 환경에서는 가능하다’는 취지의 소견서를 작성하여 피고에게 제출하였으나, 이 사건 상병 및 그 치료의 특수성을 감안하면, 위 원고 주치의의 소견도 한랭한 겨울철에는 취업활동이 일반적으로 불가능하고, 기온이 올라가는 계절이나 따듯한 환경이 조성되는 경우에 한하여 취업활동이 가능하다는 취지라고 이해할 수 있다. ④ 원고의 고용보험 일용근로내역에 의하면, 2016년에서 2017년 사이의 겨울(2016. 12.부터 2017. 2.까지), 2017년에서 2018년 사이의 겨울(2017. 12.부터 2018. 2.까지)에는 원고가 일용근로를 한 기록이 있으나, 이 사건 상병이 발병하였을 즈음인 2015년에서 2016년 사이의 겨울(2016. 1.부터 2016. 2.까지)에는 아무런 근로 내역이 존재하지 않는다. 겨울철에 이 사건 상병이 발병한 원고의 경우, 이 사건 상병의 치료 및 증상 완화를 위해 실내에 머무를 필요가 컸고, 야외에서 이루어지는 일상적인 활동에서도 상당한 제약이 발생하였을 것이므로, 실제 이 사건 상병의 요양으로 인해 발병 직후의 겨울에는 근로를 제공하지 못하였던 것으로 보인다. ⑤ 피고 내부의 이 사건 상병 업무처리지침은 이 사건 상병의 기본적인 요양기간으로 60일을 인정하고, 적극적인 약물 치료기간을 60~90일 가량으로 정하고 있다.이 사건 진료기록 감정의도 증상이 발생한 초기에 한랭한 환경 노출을 최소화하면 증상이 자연스레 완화될 수 있다는 소견을 제시하였으므로, 이 사건 상병이 발병한 직후의 일정기간은 치료 및 요양의 필요성과 효율성이 가장 큰 시기라고 볼 수 있다. 앞서 든 모든 사정들을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 상병이 발병한 직후 60일은 질병의 치료 및 증상 완화를 위한 집중적인 요양기간으로서 그 기간 전부가 원고가 이 사건 상병의 요양으로 인해 취업하지 못한 기간에 해당한다고 인정된다(다만 2016. 4. 이후에는 원고가 일용 근로를 제공한 내역이 확인되는 등 60일이 지난 이후까지 원고가 일반적으로 취업을 할 수 없었던 상태에 있었다고 볼 수는 없으므로, 위 기간 동안은 통원한 날에 해당하는 휴업급여만 인정하여야 할 것이다).』 3. 결론 이 사건 휴업급여 부지급 처분에 관한 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 이 사건 휴업급여 부지급 처분에 관한 원고 패소 부분을 취소하고, 이 사건 휴업급여 부지급 처분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2