요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2020구단52736,1심-대법원,2021두45626,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 2. 12. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 판결의 이유는, 아래와 같이 고쳐 쓰는 부분 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다(그 밖에 원고가 당심에서 주장하는 내용은 원고가 제1심에서 주장한 내용과 크게 다르지 아니하고, 제1심 및 당심에 제출된 증거들을 모두살펴보더라도 원고의 이러한 주장을 배척한 제1심법원의 사실인정과 판단은 정당하다).[고쳐 쓰는 부분]○ 제1심판결 5면 17행의 "2015. 6. 26.자 소견서"를 "2015. 8. 26.자 소견서"로, 19행의 "2015. 7. 9."을 "2015. 7. 9."로 각 고친다.○ 제1심판결 7면 18행부터 8면 5행까지를 다음과 같이 고친다.⑴ 구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법'이라 한다) 제40조 제2, 4, 5항, 제42조 제1, 2항, 산재보험법 시행령 제38조 제1, 2항의 규정 내용에 의하면, 요양급여의 신청을 한 재해근로자는 피고가 구 산재보험법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에 국민건강보험법에 따른 요양급여를 받을 수 있고, 이에 따라 건강보험 요양급여를 받은 사람이 국민건강보험법에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 구 산재보험법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 구 산재보험법 제40조 제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 피고에 청구할 수 있다.한편, 구 산재보험법 제40조 제5항, 산재보험법 시행규칙 제10조 제1항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준은 국민건강보험법 제41조 제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는요양급여 비용의 기준에 따른다고 정하고 있고, 국민건강보험법 제41조 제3, 4항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 근거한 '요양급여의 적용기준및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-139호)'(이하 '이 사건 고시'라 한다)은 '척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준' 중 '불안정성척추골절'에 관하여 아래와 같이 정하고 있다.○ 제1심판결 9면 11행의 "산재법령이"를 "산재보험법령이"로 고친다.○ 제1심판결의 별지를 이 판결의 별지로 교체한다.2. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과같이 판결한다.재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3