요양급여일부불승인처분취소

【연관판결】인천지방법원,2019구단50271,1심-대법원,2021두45312,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 12. 20. 원고에 대하여 한 요양급여 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 이 법원의 판결 이유는 아래와 같이 제1심판결문의 해당 부분을 고치거나 추가하고, 원고가 이 법원에서 추가하거나 강조하는 주장과 그에 대한 판단을 제2항에서와 같이 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. 【고치거나 추가하는 부분】 ○ 4면 1, 2행의 각 “이 법원”을 “제1심법원”으로 고친다. ○ 6면 12행과 13행 사이에 아래 내용을 추가한다. 『마) 한편 원고가 2019. 4. 5. 제1심법원에 참고서류로 제출한 ‘근골격계질환 업무관련성 평가서’에는 이 사건 불승인상병과 원고의 업무 사이에 관련성이 매우 높다는 취지로 기재되어 있기는 하나, 앞서 처분의 경위에서 본 것처럼 원고가 2005. 5. 10.부터 2014. 12. 31.까지 약 10년 동안 주로 경비 업무를 수행하였음에도 위 평가서를 작성한 ○○대학교 노동과학연구소 연구원은 원고가 위 기간 동안에도 계속해서 직접 쓰레기 수거 업무를 담당한 것을 전제로 판단한 점 등에 비추어 볼 때, 위 평가서만으로 원고의 업무와 이 사건 불승인상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.』 2. 추가 판단 가. 원고의 주장 원고는 쓰레기 수거 업무를 수행하는 과정에서 2015. 10. 13. 청소차에서 추락하는 사고를 당하여 약 5개월 동안 병원에 입원하면서 4차례 수술을 받았으므로, 이 사건 불승인상병은 모두 업무상 질병으로 인정되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 구 산업재해보상보험법(2019. 1. 15. 법률 제16237호로 개정되기 전의 것, 이하같다) 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 뜻하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 한편 구 산업재해보상보험법은 제37조 제1항에서 업무상 재해의 인정 기준에 관하여 ‘업무상 사고’(제1호)와 ‘업무상 질병’(제2호), ‘출퇴근 재해’(제3호)를 나누어 규정하고 있고, 제49조에서 ‘업무상 재해로 요양 중인 근로자는 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’(제1호) 또는 ‘그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’(제2호)에 그 부상 또는 질병에 대한 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 2) 그런데 을 제1 내지 3호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, ① 원고가 2018. 8. 7. 피고에게 최초요양급여신청서를 제출하면서 ‘신청구분’란에 ‘업무상 질병’부분에 체크하고, ‘재해원인 및 발생상황’란에 ‘허리에 무리가 되는 작업을 장시간 반복적으로 수년간 함으로 계속되는 심한 요통 및 양측하지 방사통과 발기부전이 있는 상태임’이라고만 기재한 사실, ② 이에 따라 피고는 원고가 과거 수행한 쓰레기 처리 업무와 이 사건 신청상병 사이의 관련성에 대하여만 재해조사를 하여 그중 이 사건 승인상병만 승인하고, 이 사건 불승인상병은 승인하지 아니한 사실을 각 인정할 수 있다. 따라서 원고가 최초요양급여를 신청하였다가 업무와의 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 이 사건 처분이 이루어진 이상, 이 사건에서는 위 추락 사고로 인하여 이미 발생한 이 사건 불승인상병이 추가로 발견되었다거나 위 추락 사고로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 이 사건 불승인상병이 발생하였다는 사정을 들 수없고, 피고에게 별도로 추가상병 요양급여를 신청함으로써 새로 처분을 받아야 하므로, 결국 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사2 판사 판사3 판사 판사4