추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 8. 12. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다(소장 청구취지의 '2020. 12. 14.'은 오기로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 2020. 7. 8. 06:05경 자전거를 타고 출근하던 중 발생한 자전거 전복 단독 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 부상을 당하여 상병명 '좌측 4,5번 늑골골절, 안면부 열상, 상악전치부 21번 치아의 아탈구, 상악전치부 11번 치관-치근 파절, 상악전치부 21번 치수침범이 있는 치관파절'(이하 '승인상병'이라 한다)을 진단받고 피고로부터 승인상병에 관하여 업무상 재해로 요양승인을 받았다. 원고는 요양하던 중, 2020. 7. 27. 피고에 이 사건 사고로 발생한 것으로 추가로 발견된 상병이 있다며 '우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병을 신청하였다.나. 피고는 원고의 추가상병 신청에 대하여 '충돌증후군과 근파열 주위의 골낭종이 형성되는 등 만성병변의 징후는 존재하나 급성 외상의 흔적이 없어 이 사건 사고와의인과관계가 극히 희박할 것으로 사료됨'이라는 자문의의 소견을 받고 2020. 8. 12. '이사건 추가상병은 이 사건 사고로 인해 발병하였다고 보기 어려워 추가상병 인정요건에 해당되지 아니한다'는 이유로 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사청구를 하였고, 피고는 2020. 12. 14. '이 사건 추가상병은 관찰되긴 하나 만성적인 퇴행성 변성 변화에 따른 파열 양상으로 외상에 의한 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않아 업무상 재해와 이 사건추가상병 사이의 상당인과관계를 인정하기는 어려울 것으로 판단된다'는 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과에 따라 원고의 심사청구를 기각하는 심사결정을 하였다.이에 원고는 2021. 2. 3. 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1~3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1~4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 사고 발생 당시에는 승인상병에 의한 극심한 고통으로 인하여 이사건 추가상병 발병사실을 확인하지 못하였으나 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 당시 자전거가 전복되면서 원고가 도로 바닥에 충격함으로써 발생한 것으로 이 사건 사고와 인과관계가 있다. 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인해 발병한 것이므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다.나. 판단산업재해보상보험법 제49조 제1호는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대하여 요양급여 신청할 수 있다고 규정하고 있다.앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거, 이 법원의 대한의사협회 정형외과학회에 대한진료기록감정촉탁 결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 이미 발생한 부상 또는 질병으로 추가로 발견된 부상 또는 질병으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 받아들일 수 없다.○ 원고 주치의가 이 사건 추가상병에 관하여 반복 손상 또는 급격한 외상으로 발생 가능하고, 이 사건 사고와의 연관 배제할 수 없다는 소견을 제시하기는 하였다.○ 반면 피고 측 자문의들은, 앞서 본 바와 같이 이 사건 추가상병에 관하여 급성 외상으로 보이지 않아 이 사건 사고와의 관련성을 인정하기 어렵다는 취지의 소견을 제시하고 있다.○ 이 법원으로부터 감정촉탁을 받아 원고 진료기록을 감정한 대한의사협회 의료감정원의 감정의(정형외과)가 제시한 의견의 요지는 다음과 같다. - '우측 견관절 회전근개 파열'은 퇴행성 또는 만성 자극성 질병임.- 원고의 부상 부위 및 정도: 출근 중 외상으로 인한 외상성 손상으로는 볼 수 없음.출근 중 산재로 인한 추가 상병 신청은 무리하고 부 적정함. 과거력상, ○○○○병원의 2017. 3. 8. 초음파 소견으로도 이미 만성적인 견관절 노화성 또는 만성 문제 존재함.- 이 사건 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계: 과거력상, 초음파 검사 및 최근외상후 MRI 소견상 급성 특징이 없는 소견임. 전형적인 만성 질병성 소견 지님. 우측견관절 회전근개 만성 부분 파열, 충돌 증후군, 만성 견쇄 관절 비후, 건 변성, 파열주위의 골낭종이 형성, 관절와순 변화, 만성 병변의 징후는 존재하나, 급성 외상의 흔적이 없음. 이 사건 추가상병은 약 99% 확률 만성 질병성 문제임. 1% 이하의 가능성으로 자극성 사고 연관성 인정됨. 통증 자극과 질병의 주된 원인은 다름. 이 사건 사고의 이 사건 추가상병 악화 기여도는 1% 이하임.- 회전근개 문제는 직업성과 외상성 구분 요함. 환자의 경우, 본 자문의 가장 중요한문제는 환자의 질병의 특징과 검사 경과를 고려할 경우, 기존의 장기간의 업무 특징이나 노동 시간 또는 다른 생활의 특징이 견관절 상태에 미친 영향을 평가하는 것이 중요하며, 출근 중 외상으로 인한 외상성 손상으로는 볼 수 없음. 출근 중 산재로 인한추가 상병 신청은 무리하고 부 적정함.- 우측 견관절 회전근개 부분파열 만성병변의 징후는 존재하나 급성 외상의 흔적이없음. 즉 반복 손상 또는 급격한 외상으로 발생 가능하나 주위 부종이나 건내 부종 등의 외상성 특징 없음. 이 사건 사고와의 인과관계가 극히 희박한 만성 감입 증후군 특징 지님. 이 사건 사고로 이 사건 추가상병 발병 배제할 수 없다는 기록은 자극의 관점으로 인정되나 실제적으로는 주된 요인은 만성 소견임. 외상이 통증 자극의 관점은인정되나 산재나, 치료, 장기 재해의 관점으로는 이 사건 사고의 이 사건 추가상병 악화 기여도는 1% 이하임.- 외상성 특징 없으나 장기간의 근무와 상지 노동 특징 고려, 직업성 기여도 상당 부분 인정되면, 이러한 장기 회전근개 부분 파열이나 건염 상태에서 외상이 자극으로 증상의 발현의 기여함. 외상 기여도는 매우 적으며 직업성 기여도가 최소 50% 이상 인정되는 노동 기간과 특징 보임.- 통증 자극과 질병 상태의 진행에 미친 영향은 주위 부종 등이나 급성 손상 특징 중요함. 급성 문제의 특징 거의 없으나 원고의 직업 특징 고려, 산재 기여도 가능성은50% 이상 인정되는 상태임. 만성 상태에서 외상이 다소의 자극 요소로 기여함- 피고 측 자문의의 소견에 대해 동의함. ○ 원고는, 위 대한의사협회 의료감정원 감정의가 이 사건 추가상병에 관하여 직업성 기여도가 최소 50% 이상 인정된다는 소견을 제시하였는바, 원고가 수행한 업무가 이 사건 추가상병을 유발하였거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화시킨 경우에 해당하므로, 이 사건 처분은 위법하고 취소되어야 한다고 주장하기도 한다. 그러나 원고가 이 사건 추가상병에 관하여 업무상 질병임을 사유로 요양급여를 신청한것이 아니라 출퇴근 재해인 이 사건 사고로 발생하였음을 이유로 추가상병 신청을 한것이므로 원고가 수행한 업무가 아닌 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 있다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사