요양급여신청불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누70518,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2019. 8. 1.부터 ○○정형외과(이하 ’이 사건 사업장‘이라 한다)에서 방사선사로 근무하였는데, “2019. 12. 23. 18:30경 이 사건 사업장에서 퇴근하여 건물 지하주차장 지하 2층 계단을 내려가던 중 발을 헛디뎌 앞으로 1m 정도 굴러 떨어지는 사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)를 당하여 ’요추부 염좌, 경추부 염좌, 우측 어깨 염좌,좌측둔부 좌상(이하 통틀어 ‘이 사건 상병’이라 한다)’을 입었다.”고 주장하면서 2020.1. 14. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 이에 대하여 피고는 2020. 2. 13. “CCTV 또는 목격자 등 이 사건 사고가 업무상 사고임을 입증할 만한 직접적인 증거자료가 없고, 사고 이후 산재신청 전까지 사업주 또는 동료근로자 등에게 사고사실을 알리는 등의 간접적 정황증거도 확인할 수 없는점, 이 사건 상병인 요추부 염좌 등은 사고 발생 후 통증이 수반되며 시일이 경과될수록 통증의 정도는 감소되는 것이 일반적인 소견임에도 불구하고 원고가 주장하는 2019. 12. 23. 이후 수일 내에 위 상병에 대한 의료기관 진료 및 처방사실을 확인할 수 없고, 산재 신청 전까지(2020. 1. 2. 제외) 평상시와 같이 정상적으로 근무를 한 것으로확인된 점, 또한 원고의 건강보험수진내역을 확인한 결과 아주 오래 전부터 허리, 다리, 목 등 이 사건 상병과 동일한 부위에 ‘요통, 어깨의 윤활낭염, 강직척추염, 경추의염좌 및 긴장, 원발성 무릎관절증’ 등으로 수차례 진료를 받은 이력이 확인되는 점 등을 종합하면, 이 사건 사고를 업무상 사고로 인정할 만한 객관적 사실이 확인되지 않아 이 사건 상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다.”는 이유로 요양불승인처분(이하 ’이사건 처분‘이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 6. 16. 기각되었고, 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 4. 14. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 사실을 증명할 CCTV나 목격자 등이 없는 것은 사실이다. 그러나 이사건 사고는 뼈가 부러지는 등의 큰 사고가 아니어서 원고는 일단 급한 통증을 참고통증이 완화된 후 퇴근하였고, 이후 통증이 계속되었음에도 취업한 지 얼마 되지 않아사고를 당하여 사업주나 동료근로자에게 사고사실을 알릴 면목이 없어, 위 사고 발생일로부터 3일 후인 2019. 12. 26. 파스를 구입해 몸에 붙여 가며 일하였는데, 통증이낫지 않고 계속되어 2020. 1. 4. 진료를 받은 후 이 사건 상병을 진단받았고, 2020. 2.14.에는 아픈 몸이 회복되지 않아 요추 5번 후궁감압술을 시행받았다. 따라서 이 사건상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계가인정됨에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 을 제2호증, 제4호증의 1, 2의각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고의 주장 외에 이 사건 사고가 발생하였음을 뒷받침할 CCTV, 목격자 등의 객관적인 증거는 전혀 없는 점, ② 이 사건 사업장의 사업주는 2020. 1. 20. ‘이 사건 사고 사실을입증할 CCTV, 목격자 등 자료가 없고, 2019. 12. 23. 수상했다고 하나 그 이후 별다른호소 없이 잘 다니다가 2020. 1. 3. 사업주와 언쟁 후 갑자기 아프다고 하는바, 원고의재해사실을 인정할 수 없다‘는 의견서를 제출하였고, 이 사건 사업장에서 방사선사 및X-ray 사진 업무를 담당하는 원고의 동료근로자들 2명도 ’원고로부터 이 사건 사고 사실이나 이 사건 상병과 관련한 증상에 대하여 들은 적이 없다‘는 진술서를 제출한 점등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 그 주장과 같은 경위로 이 사건 사고가 발생하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의이 사건 처분은 적법하고, 이 사건 사고가 발생하였음을 전제로 하는 원고의 주장은업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계 유무에 관하여 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사판사