요양급여불승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 7. 22. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 1. 3.경부터 ○○○○○○○○ 환경미화원으로 근무하였다.나. 원고는 2021. 5. 20. 6:40경 청소업무 하던 중 ○○○○○○○○ 도로 가장자리에서 경계석에 걸려 넘어져 가로수에 부딪치는 사고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 2021. 6. 17.’우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 관절와순 전후방병증‘(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다고 주 장하면서 2021. 7. 8.경 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2021. 7. 22. ‘이 사건상병은이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 원고에 대하여 요양불승인을 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고의 주장원고는 청소 업무를 하다가 이 사건 사고를 당하였고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발생하였으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조).2) 살피건대, 을 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여보면, 원고가 주장하는 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.가) 피고의 정형외과 자문의는 ’우측 어깨관절 MRI에서 회전근개 극상건 파열과관절 와순 병변이 있다. 견관절 주위의 견봉 쇄골 관절염이 동반되어 있으며 인대 손상 외 골 타박 등의 소견은 없으므로, 급성 손상으로 보기 어렵다. MRI에서 보이는 소견은 견관절 관절염과 동반된 소견으로 이 사건 사고에 의한 것이라기보다는 본인 질병(퇴행성 견관절염)에 의한 것으로 보는 것이 타당하다.‘는 의학적 소견을 밝혔다.나) 이 법원의 감정의 역시 ’2021. 6. 17. 우측 견관절 MRI 소견에서 외부 급성충격시 나타날 수 있는 소견(골좌상, 연부조직의 좌상, 출혈, 부종 등)은 보이지 않으면서 우측 견관절의 회전근개 중 극상건 소파열(1.4cm 폭)이 있고 퇴축은 없는 비교적 경미한 파열소견과 견갑하건의 퇴행성 병변이 있다는 것을 참고하면, 회전근개 파열은 퇴행성 질병에 의한 파열이며 외부 충격과는 관련이 없는 것으로 판단된다.‘는 의학적 소견을 밝혔다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각한다.판사 판사