진폐보험급여부지급처분취소청구의소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 8. 12. 원고에게 한 진폐보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 유한회사 ○○○○○○ 등에서 분진작업을 수행하였는데, 2021. 7. 5. ○○○○내과영상의학과에서 ‘상세불명의 진폐증(의증)’ 진단을 받고, 피고에게 진폐에 따른 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2021. 7. 14.부터 같은 해 7. 16.까지 의료법인 ○○○○○○○○병원에서 실시한 진폐정밀진단 결과에 대하여 진폐심사회의 심사를 거친 후 2021. 8. 12. 원고의진폐병형이 정상이라는 이유로 원고에 대하여 진폐보험급여를 부지급하는 처분(이하‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 의료법인 ○○○○○○○○병원에서 실시한 정밀진단에서 진폐증 제1형(p/q, 1/2) 진단을 받았고, 흉부 컴퓨터단층촬영(CT) 결과에 의하면 진폐병형 제1형이확인되므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 의학적 소견가) ○○○○○○영상의학과(2021. 7. 5. 흉부 단순방사선 영상)흉부 단순방사선 촬영상 전형적인 진폐증 소견은 보이지 않으나 환자분의 구술이나 직업력상 진폐증 의심, ‘상세불명의 진폐증(의증)’나) 의료법인 ○○○○○○○○병원(2021. 7. 14. 흉부 단순방사선 영상)소음영 모양/크기: p/s, 밀도: 1/2, 대음영: 없음다) 진폐심사회의 심의결과- 진폐병형: 0/0(정상), 심폐기능: F1/2(경미장해)라) ○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 ○ 익산연합내과영상의학과 2021. 7. 5.자 단순흉부방사선 영상만으로 판독한 결과 원고의흉부에서 이상 병변으로 보이는 흰 음영(결절)이 관찰되는지-양측 상 엽에 1.5mm 이하의 작고 음영의 둥근 결절들이 모여있다. 양폐첨부의 흉막은 불규칙적으로 두껍고 왼쪽 흉막과 인접하여 3mm 정도의 둥근 결절이 있다. 비교적 상부 폐용적의 변화는 없으나 하엽에서는 약간의 용적증가와 공기가둠에 따른 폐음영 감소가 있어 기저에 폐기종 동반이 의심된다.○ 관찰된 결절은 진폐 결절인지-진폐증 진단에서 가장 중용한 것은 환자의 진폐분진에 대한 노출 과거력이다. 이를 바탕으로 환자의 단순흉부방사선 영상을 볼 때, 진폐결절의 가능성은 있으나 뚜렷한 결절의개수가 적고 흉막 비후부위와 인접하여 있어 결핵에 의한 결핵성 흉막염과 육아종의 가능성을 배제할 수 없다.○ 익산연합내과영상의학과 2021. 7. 5.자 단순흉부방사선 영상만으로 판독한 결과 원고는산업재해보상보헙법 시행령 제83조의2 제1항 관련 별표 11의2에서 말하는 진폐병형 중 어느 병형에 해당하는지-p/q, 0/ 1 진폐의증○ 의료법인 ○○○○○○○○병원 2021. 7. 14.자 단순흉부방사선 영상만으로 판독한 결과 원고의 흉부에서 이상 병변으로 보이는 흰 음영(결절)이 관찰되는지-2021. 7 . 5.자 단순흉부방사선 영상과 마찬가지로 양측 상엽에 1.5mm 이하의 작고 음영의 둥근 결절들이 모여있다. 양폐첨부의 흉막은 불규칙적으로 두껍고 왼쪽 흉막과 인접하여 3mm 정도의 둥근 결절이 있다.○ 관찰된 결절은 진폐 결절인지-진폐분진 에 대한 노출 과거력을 고려할 때, 이들은 진폐결절의 가능성은 있으나 크기가작고 개수가 적어 일반 감염에 의한 흔적과의 구분이 어렵다. 특히 상엽에서 잘 발생하는 결핵의 경우 결핵성 흉막염이 동반되는 경우 인접 흉막비후 소견을 보인다.○ 의료법인 ○○○○○○○○병원 2021. 7. 14.자 단순흉부방사선 영상만으로 판독한 결과 원고는 산업재해보상보헙법 시행령 제83조의2 제1항 관련 별표 11의2에서 말하는 진폐병형 중 어느 병형에 해당하는지-p/q, 0/ 1 진폐의증○ 의료법인 ○○○○○○○○병원 2021. 10. 19.자 단순흉부방사선 영상만으로 판독한 결과 원고의 흉부에서 이상 병변으로 보이는 흰 음영(결절)이 관찰되는지-2021. 7 . 5.자, 2021. 7. 14.자 단순흉부방사선 영상에서와 마찬가지의 병변들이 보인다.○ 관찰된 결절은 진폐 결절인지-진폐분진 에 대한 노출 과거력을 고려할 때, 전 폐야에 걸쳐서 대부분은 1.5mm, 일부 3mm이하의 작고 둥근 결절들이 규칙적으로 분포하기에 진폐 결절의 가능성을 시사한다.○ 관찰되는 결절 중 진폐 결절로 판단되지 않는 결절이 존재한다면 그 이유는 무엇인지-결절의 개수가 적으며, 흉막비후를 잘 동반하는 결핵균 감염에 따른 결절과의 구분이 어렵다. 특히 우리나라에서는 흔히 발생하는 결핵에 의한 폐실질과 가슴막염에 따른 흔적을 배제할 수 없다.○ 의료법인 ○○○○○○○○병원 2021. 10. 19.자 단순흉부방사선 영상만으로 판독한 결과 원고는 산업재해보상보헙법 시행령 제83조의2 제1항 관련 별표 11의2에서 말하는 진폐병형 중 어느 병형에 해당하는지-p/q, 0/ 1 진폐의증○ 의료법인 ○○○○○○○○병원 2021. 10. 19.자 단순흉부방사선 영상에서 관찰된 음역중, 흉부컴퓨터 단층 촬영 영상(CT)을 판독한 결과 진폐 결절로 확인된 결절만을 대상으로단순흉부방사선 영상을 기준으로 하여 병형 판독을 하였을 때, 산업재해보상보헙법 시행령제83조의2 제1항 관련 별표 11의2에서 말하는 진폐병형 중 어느 병형에 해당하는지-흉부 CT 영상에서는 기존 단순흉부방사선 영상에서 보이는 결절이외에, 매우 작은 결절들이 추가로 보인다. 이들은 1mm 이하의 작은 크기로 약측 폐간열 뿐만 아니라 전체 흉막을 따라 있으며 상부에서 좀 더 많이 보인다. 추가로 관찰되는 결절들은 림프절 주위분포를 시사하며, 이는 진폐 결절의 특징에 해당된다. 흉부 CT 영상을 참조할 때 진폐결절의 확률이 높다 할 수 있다. 다만, 흉부 CT 영상을 기준으로 마련된 진폐병형 평가기준이 없기에 병형을 새로 매길 수 없다. 기존 단순흉부방사선 영상의 기준을 적용하기에는 과잉진단 및 과잉평가의 가능성이 있기에 적절하지 못하다. 또한 CT 영상 뿐 아니라 단순촬영 영상 모두에서 보이는 결절들을 평가한다는 점에서 기존 병형이 유지된다.○ 단순방사선 영상만으로 판단하였을 때보다 흉부컴퓨터 단층촬영 영상(CT)을 보완하여판단하였을 때 더욱 일관적이고 객관적인 판단이 가능한지-흉부 CT 영상은 흉부 단순방사선 영상에 비해 공간해상도와 대조도가 높아 미세한 병변의 발견과 병변의 정확한 위치, 크기를 확인하기 좋은 영상검사이다. 일반적으로 진폐증의 경우, 정해진 크기, 모양, 분포의 특징이 있기에 흉부 CT 영상에서 보이는 병변들 대부분은 흉부단순방사선영상에서도 관찰된다. 진폐의증이거나 다른 병변이 동반된 경우흉부 CT 영상이 다른 질환을 감별하는데 도움이 된다. 하지만 원고의 경우처럼 매우 작은 결절이나 비고형성분의 결절의 병변들은 단순흉부 방사선영상 검사에서는 잘 보이지않는 경우가 있으므로, 이러한 예외적인 경우에는 흉부 CT 영상이 도움이 될 수 있다.○ 원고에 대한 모든 단순흉부방사선 영상에서 관찰된 결절 음영 중, 흉부컴퓨터 단층촬영영상(CT)을 판독한 결과 진폐 결절로 확인된 결절만을 대상으로 단순흉부방사선 영상을 기준으로 하여 병형 판독을 하였을 때, 산업재해보상보헙법 시행령 제83조의2 제1항 관련 별표 11의2에서 말하는 진폐병형 중 어느 병형에 해당하는지-p/q, 0/ 1 진폐의증 마) ○○○○○○○○○○병원장에 대한 사실조회 결과 ○ 위 소견의 의미가 CT 영상 결과를 고려하여도, 즉 CT 영상에서 추가로 확인되는 결절을모두 포함하여 판독하더라도 진폐의증 이상의 병형 인정은 불가하다는 것인지, 아니면 CT영상 결과까지 고려하면 진폐증 1형 이상의 병형 인정이 가능하나 단순방사선영상에 의하여 확인되는 결절만으로 판독해야 하므로, 그러한 인정은 불가하다는 것인지-흉부영상 의학과 전문으로서 아직까지 정립된 CT 영상 기준의 진폐병형 기준이 없어 병형을 매기는 것은 매우 조심스럽다. 기본적으로 진폐증 진단을 하는데 있어 현재까지 정비된 기준은 단순흉부방사선 영상이다. 다만, 단순흉부방사선 영상에서 판단이 어려운 경우 CT 영상을 참조하게 되는데, 이에 대한 주요 목적은 다른 질환의 특징적인 소견이 유무를 확인하는 것이다. 이를 통해서 보여지는 결절들의 진폐증 가능성이 높다 낮다 정도에 국한된다.-원고의 경우 추가로 발견된 흉막 및 폐간열에 위치한 소결절들은 일반적인 감염에 의한소견은 아니기에 진폐증의 가능성이 높다. 이러한 상황을 고려하여 단순흉부방사선 영상을 판독한다면 p/q,1/0의 제1병형으로 생각해 볼 수 있다. 다만, 앞에서 언급된 대로 단순흉부방사선 영상검사에서 진폐 결절로 생각되는 결절만을 놓고 CT 영상을 고려하여 진폐병형을 매긴다면 여전히 p/q, 0/1 진폐의증에 해당된다.-또한, C T 영상에서 보이는 결절에다가 현존하는 진폐병형 기준을 적용한다면 크기, 개수, 분포 모두 과잉진단될 확률이 높기에 적절치 못하다. CT 영상에서 보이는 결절을 가지고 진단을 내리고자 한다면 이는 체계적인 연구를 통한 바탕이 마련되어야 한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지2) 진폐판정의 기준가) 「산업재해보상보험법」제91조의8 제1항은 ‘진폐판정에 필요한 기준은 대통령령으로 정한다’고 규정하고 있고, 이에 따라「산업재해보상보험법 시행령」 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서는 진폐병형 판정기준에 대하여 “진폐에 걸렸는지와 진폐의진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정한다. 흉부 단순방사선영상에 따른진폐의 병형 분류는 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따른다.”고 규정하고 있다. 위와 같은 법령의 규정에 의하면, 피고가 원고의 진폐병형을 판정함에 있어서 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 원칙적으로흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다.나) 국제노동기구의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 ‘완전분류’는 양쪽 폐에 산재한 음영의 밀집도나 크기를 기준으로 진폐병형을 판정하는 기준이고, 이를 위해 국제노동기구에서는 밀집도를 분류하기 위하여 표준영상을 만들어 배포하고 있으며, 판독자는 환자의 흉부 단순방사선 영상과 표준영상을 비교하여 진폐병형을 결정한다.다) 진폐증은 흉부 단순방사선 영상에 음영의 형태로 나타나는데, 대음영은 직경또는 너비가 1cm보다 큰 결절, 소음영은 1cm보다 작은 결절로 나타나고, 진폐병형 제1형은 ‘원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있는 경우’를 말하며, 진폐의증은 ‘원형 또는불규칙한 소음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우로서 진폐가 의심되는 경우‘를말하고, 제1형과 진폐의증의 차이는 소음영이 존재하는 폐영역 내에서 소음영의 밀집도의 차이에서 비롯된다.3) 구체적 판단위 인정 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 비추어 알 수 있는 다음과같은 사정들을 종합적으로 고려하여 보면, 원고의 진폐병형은 진폐의증(0/1)이라고 봄이 상당하므로, 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항, 제2항 및 같은 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에서 정하고 있는 보험급여 지급의 대상이 되는 진폐병형에해당하지 않는다고 할 것이다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 피고는 진폐정밀진단 결과에 대하여 진폐심사회의 심사를 거친 후 원고의진폐병형이 정상이라고 판단하였다.나) 이 법원 감정의는 ‘원고의 2021. 7. 5.자, 2021. 7. 14.자, 2021. 10. 19.자 단순흉부방사선 영상 판독결과 전 폐에 걸쳐서 대부분은 1.5mm, 일부 3mm 이하의 작고둥근 결절들이 규칙적으로 분포하는 것이 관찰되는데, 결절의 개수가 적어서 위 음영의 진폐병형은 진폐의증(0/1)이다. 단순흉부방사선 영상에서 관찰된 결절 음영 중 흉부컴퓨터 단층촬영 영상(CT)을 판독한 결과 진폐 결절로 확인된 결절만을 대상으로 단순흉부방사선 영상을 기준으로 병형 판독을 하면, 진폐의증(0/1)이다.’는 의학적 소견을밝혔다.다) 한편, 단순흉부방사선 영상에 소음영 등이 나타나기는 하지만 그것이 진폐로인한 결절인지 혹은 폐결핵 등 다른 질환에 따른 흔적인지가 명확하지 않은 사건에서,흉부 CT 영상을 종합하여 그 소음영 등이 진폐로 인한 결절인지 판단할 수 있다. 그런데 이 사건에서 감정의는 ‘흉부 CT 영상에서는 기존 단순흉부방사선 영상에서 보이는결절이외에 매우 작은 결절들이 추가로 보이지만, 흉부 CT 영상을 기준으로 마련된 진폐병형 평가 기준이 없기에 병형을 새로 매길 수 없다. 기존 단순흉부방사선 영상의기준을 적용하기에는 과잉진단 및 과잉평가의 가능성이 있기에 적절하지 못하다. CT영상에서 보이는 결절을 가지고 진단을 내리고자 한다면 이는 체계적인 연구를 통한바탕이 마련되어야 한다.’는 견해를 밝혔다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각한다.판사 판사