요양비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누43636,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 16. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.1)【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 ○○ 소재 ○○○○○○○○○○ 건설현장에서 근무하던 중 2018. 2.경부터 어지럼증 등을 느껴 2018. 6. 13. '심방조동(Atrial flutter), 완전방실블록(Complete atrioventricular block, 이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)' 등을 진단받았고, 2021. 1. 21. 이 사건 상병에 관하여 요양승인결정을 받았다.나. 원고는 2021. 1. 27. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 '2018. 6. 13.부터 2021. 1. 22.까지'의 요양비 청구를 하였으나, 피고는 2021. 3. 16. '2018. 6. 13.부터 2019. 1. 31.'까지만 요양기간으로 인정하여 나머지 요양기간에 대한 요양비 일부 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.［인정근거］ 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2019. 1. 31. 이후로도 이 사건 상병에 대해 지속적으로 치료를 받고 있고, 그 증상이 호전되고 있어 증상이 고정되었다거나 치유되었다고 볼 수 없는 상태이며, 원고의 주치의들도 심방조동 등으로 6개월 이상의 진료가 필요하다거나, 치료가 종결되지 않았고 지속적으로 약물 치료 및 평가 중이라는 소견을 제시하였다. 그럼에도 2019. 1. 31. 이후 증상이 고정되어 치료가 종결되었다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있다. 이를 비롯한 같은 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).2) 살피건대, 을 제1호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 2019. 1. 31. 이후로도 이 사건 상병에 관하여 요양이 필요하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.가) 심방조동은 심방에서 많은 전기적 spike가 발생하는 질환으로, 처음에는 빈맥으로 나타나고 나중에는 방실블록 등 서맥을 나타낼 수 있는 부정맥의 일종이고, 완전방실블록은 심방과 심실 사이에 존재하는 방실결절(atrioventricular node)이라는 특화된 신경결절에 기능 이상이 초래되어 심장의 전기적 이동에 block이 일어나 심방의 전기적 흐름이 심실로 전달되지 않는 질환을 말한다. 심방조동은 주로 약물치료를 많이 하고 그 외에 소작 시술을 할 수도 있으며, 완전방실블록은 심박동기 삽입이 그 치료법인데, 원고는 이 사건 상병을 진단받아 2018. 6. 15. 관상동맥 중재술(스텐트 삽입술) 및 같은 달 18. 심박동기 삽입 시술을 받은 후 심방조동에 대한 약물치료 및 완전방실블록에 대한 심박동기 관리 등의 치료를 받았다.나) 이 사건 상병에 대하여 피고 ○○○○지역본부 자문의사회의의 3명의 위원들(순환기내과, 심장내과, 흉부외과)은 일치하여 '심장박동기 삽입 시술 이후 특별한 이상 증상이 발현되지 않았고 심장기능이 양호하므로, 2019. 1. 31.까지 요양 후 증상 고정으로 판단되어 치료종결이 가능하다'는 소견을 밝혔다.다) 이 법원의 감정의(심장내과)도 아래와 같은 이유로 이 사건 상병은 2019. 1. 31. 치료가 종결되어 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태라는 소견을 밝혔다. ○ 의무기록 등에 따르면 이 사건 상병에 대한 치료는 일차적으로 완료된 상태라고 볼 수 있고, 약물치료 및 심박동기의 관리는 계속적으로 이루어져야 하는 상태이나 더 이상의 호전을 기대하기는 힘든 상태라고 볼 수 있음.○ 심장박동기 삽입 시술 이후 특별한 이상 증상이 발현되었다는 진단 내용은 없음.○ 피고 ○○○○지역본부 자문의사회의의 소견에 동의함.○ 원고가 호소하는 가슴 불편감, 어지럼증, 다리 저림 등의 증상이 이 사건 상병 때문이라고 단정지을 수 없고, '심박동기의 관리'를 '치료가 계속적으로 이루어지는 것'으로 간주할 수는 없을 것으로 판단됨.○ 심방조동이 약물로 정상맥으로 전환되었다면 치료 목적이 이루어진 것이고, 그 이상의 호전을 기대한다는 것은 개념상 성립되지 않음.○ 완전방실블록이 심박동기 설치에 의해 해소되었다면 그 이상의 호전을 기대한다는 것은 개념상 성립되지 않음.○ 심방조동은 약물치료 외의 다른 치료 방법을 선택할 수 있으나, 약물치료에 의해 심방조동이 해소되었다면 치료의 목표가 일단 달성된 것으로 봄. 이에 대하여 원고는, 법원 감정의의 위와 같은 소견은 구체적인 의학적 근거를 전혀 제시하지 않은 것으로서 믿기 어렵다는 취지로 주장하나, 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의가 판단의 근거로 제시한 의무기록 등의 자료 및 위와 같은 소견을 제시한 이유 등에 비추어 보면, 그 감정 결과에 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 있다고 보이지 않으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.라) 이 사건 상병에 대해 지속적인 약물치료 및 심박동기의 관리 등이 필요하다고 하더라도, 이에 대하여 '합병증 등 예방관리제도'를 통한 치료 여부는 별론으로 하고, 그와 같은 사정만으로 2019. 1. 31. 이후 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가되는 이 사건 상병에 대하여 2019. 1. 31. 이후로도 요양이 필요하였다고 볼 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1