요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2023누10328,2심-대법원,2023두50615,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 2. ○○○○ 정신건강의학과에서 주요우울증(major depressivedisorder) 진단을 받고, 2012. 5.에는 '제1형 양극성 장애'(bipolar 1 disorder, 이하 '이사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다. 원고는 ○○병원 정신건강의학과 등에서 이 사건 상병의 치료를 받으며 약물을 처방받아 복용하여왔다.나. 원고는 2018. 6. 11. 주식회사 ○○○○(이하 '○○○○'이라 한다)에 입사하여 같은 해 7. 25.까지 상세주소생략 소재 ○○○○ 공사현장에서 소방기계와 소방전기관련 공무 보조 업무를 수행하였다.다. 원고는 ○○○○ 입사 무렵인 2018. 6. 10.경 이 사건 상병 치료를 위해 복용하던 약물의 복용을 임의로 중단하였다. 원고는 2018. 6. 22. 불면 증상 등을 호소하며○○병원 응급실에 내원하여 치료받았고 그 무렵부터 이 사건 상병에 따른 조증삽화 증상이 재발, 악화되었다.라. 원고는 2019. 1. 17. 피고에게 '위 공사 현장에서 근무하던 중 직장 상사로부터의 폭행, 상습구타, 가혹행위, 살인 위협, 살인 협박, 살인 미수, 언어 폭력, 절도 강요, 고의적인 탈수ㆍ탈진ㆍ피부 화상의 야기, 다른 기능공들로부터의 집단 따돌림 등이 원인이 되어 이 사건 상병이 재발하였다'고 주장하면서 위 상병에 관한 요양급여를 신청하였다.마. 피고는 ○○업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 2020. 6. 10. 원고에 대하여,'비록 직장상사에 의한 수차례 폭언, 폭행 등이 있었다 하더라도, 원고는 이미 기왕증으로 약물 복용 중에 있었던 점, 원고는 입사 직전 약물 복용을 중단하였고, 근무 중에발생한 폭언, 폭행 등으로 인한 스트레스가 기존 질환을 악화시켰다기보다는 약물치료를 중단함으로써 기존 질환이 악화된 것으로 판단되는 점 등을 종합적으로 검토할 때,이 사건 상병은 업무보다는 개인적 사유에 의해 기존 질환이 악화된 것으로, 업무와상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회는 2021. 3. 18. 원고의 재심사 청구를 기각하는 재결을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○ 재직 시 직속 상사인 ○○○ 과장의 공무 업무를 주로 보조하였는데, ○○○로부터 업무와 관련되어 수차례의 폭행과 가혹행위를 당했고, 언어폭력과 모욕, 다른 기능공들로부터의 따돌림 등으로 인해 이 사건 상병이 재발하여 결국 한달 보름 만에 퇴사하게 되었다. 원고에게 비록 기존 질환이 있었으나, 정상적인 관리가되어 일상생활이 가능한 상태였는데 직장 상사의 폭행, 폭언 등으로 인해 기존 질환이 급격히 악화되어 재발하였는바, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상 재해'란 근로자가 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그 증명의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되면 족하다.다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제3 내지 7호증, 을 제2, 4, 5호증(가지번호 포함)의 각 기재와 변론 전체의 취지를 더하면 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 원고가 이 사건 상병 치료를 위해 복용하던 약물의 복용을 2018. 6. 10.경부터 임의로 중단함에 따라 이후 급격히 이 사건 상병이 악화되어 조증삽화 증상이 재발하였다고 봄이 상당하다 할 것인바, 원고가 제출한 증거만으로는 위와 같은 이 사건 상병 악화의 주된 원인이 직장 상사의 폭행, 폭언 등에 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.① 원고는 다른 병원에서 정신과 치료를 받다가 그 증상이 악화되어 2012. 5. 7.○○병원 응급실에 내원하여 같은 달 15.까지 입원치료를 받았는데 위 병원에서이 사건 상병인 '제1형 양극성 장애' 진단을 받았다. '양극성 장애'는 기분장애의 일종으로서 조울증이라도 부른다. 질병 특성상 기분이 고양되는 것과 관련된 다양한 증상을 일으키는 조증(manic episode)과 우울증(depressive episode)이 독립적으로 또는 혼합적으로 나타난다. 1형은 우울증보다 조증 삽화 기간이 더 많이 나타나고, 2형은 조증보다 우울증 삽화 기간이 더 많이 나타난다.원고는 2012. 5. 이 사건 상병 진단을 받은 이후 ○○대학교병원 정신건강의학과 등에서 이 사건 상병의 치료를 받으며 약물을 처방받아 복용하여왔다. 위 병원 외래진료기록에 "2018. 4. 4. : depressed, not constricted 증상 호전 보임", "2018. 5. 2.: euthymic, not constricted 수면 위생 교육 실시, 투약 교육", "2018. 5. 15. :euthymic, not constricted 동일 처방", "2018. 5. 30. : euthymic, not constricted 동일처방"이라고 기재되어 있는바, 원고가 2018. 6. 11. ○○○○에 입사할 무렵 약물 복용등을 통해 원고의 정신건강 상태는 비교적 안정적이었던 것으로 보인다.② 원고는 ○○○○에 입사하면서 약물 없이 버텨보겠다고 하면서 2018. 6. 10.경부터 이 사건 상병 치료를 위해 복용하던 약물의 복용을 임의로 중단하였다. 그러다가 2018. 6. 22. 불면 증상 등을 호소하며 ○○병원 응급실에 내원하여 다음날 퇴원하였다. 위 응급실 내원 당시 작성된 기록을 보면, 원고가 새로운 직장에 출근하며 스트레스를 많이 받았다는 내용은 있으나 상사의 폭행, 폭언 등에 관한 내용은 없다. ○ Bipolar Ⅰ disorder most recent episode mixed moderate상기 병력으로 본원 NP medication & F/U 중인 환자로, 내원 전일부터 잠을 전혀 자지못해 수면제 처방 원하여 본원 응급실 내원함내원 전일부터 내월 당일까지 한숨도 자지 못했으며, 낮잠도 자지 않았음. 지난 주 월요일부터 새로운 직장에 출근하며 스트레스를 많이 받았고, 처방받은 약이 다 떨어져서 최근 1주일 동안 약을 복용하지 못함. 졸피뎀을 처방해달라고 함.○ 상기 환자 금일 불면 악화되어 본원 응급실 내원하였으며 수면제 처방 요구함.수면제만으로 증상 조절되지 않음을 설명하고 외래 처방약 처방함. 환자 hypomanic state로 입원 치료 필요함을 설명하고 권유하였으나 현재 5년만에 취업을 하여 입원 불가능하다고 강력히 refuse 함. 이후 외래 방문하여 지속적으로 투약할 것을 교육함. ③ 원고는 위와 같이 응급실에 내원할 무렵부터 이 사건 상병에 따른 조증 삽화증상이 재발하면서 점차 상태가 악화되었다. 이후 2018. 7. 25. ○○○○에서 퇴사하기전까지 원고가 직접 내원하지 않고 원고의 부친이 ○○병원에 내원하여 원고의약물을 처방받았다. 당시 작성된 외래재진기록의 내용에 비추어, 응급실 내원 이후에도원고가 약물을 제대로 복용하지 아니한 것으로 보인다. ▣ 2018. 6. 27.부친) ○○에 취직하고 나서 한 2주 정도 약을 끊었다. 그랬더니 잠을 못 잔다. 잠만 자면된다.원고- 전화통화) 취직하고 나서 6월 10일부터 약을 안 먹었다. 계속 약 안 먹을꺼다. 지금기분 많이 떴는데 약 먹으면 다시 쳐지니깐 안 먹을꺼다.의사소견) 약물 중단 후 manic episode 재발한 것으로 보임. 부친 질병 이해도 낮음. 환자 또한 병식 없이 투약 거부함. 환자(전화통화) 및 보호자에게 급성 악화의 위험성(자타해위험성)에 대해 재차 교육하고, 입원 필요성 몇 차례 교육함. 병식 없어 받아들이지 못함.투약 순응도 고려하여 약물 처방함.▣ 2018. 7. 4.부친) 약을 일주일치는 먹었다. 괜찮더라. 직장 다니고 괜찮다. 잘만 자도록 하면 된다. 기분도 괜찮고 괜찮다. 잠을 4시간-5시간 정도 잔다. 잠이 잘 안 온다 한다. 항공사에 취직했다. 자기 딴에는 굉장히 좋은 곳에 간 셈이지. 직장 잘 다닌다.의사소견) 부친 통하여 환자 통화하려고 하자 현재 근무 중이라 힘들다고 괜찮다 하심. 기존 투약에 lamictal 25mg bid까지 증량함. 추후 원래 복용량까지는 올리고 경과 봐서depakote 감량. 부친이 장기처방 원하셔서 우선 3주치 처방함.▣ 2018. 7. 9.부친) 여전히 들떠 있다. 지금 ○○에서 일하고 있는데 소방 설비 설치 관리직이다. 취직을 6월 11일에 했다. 이후로 약을 안 먹고 버텨보겠다고 하더니 잠을 못자고 이렇게 되었다. 전에 5년 전에 ○○ 들어가서 나와뿌니 방황을 한다.의사소견) 투약을 반드시 해야 한다고 함. 21일치 약을 하나도 안 먹었다고 함. 투약 반드시 하라고 권함. 증상 악화시 입원 치료 권함. 자타해 위험성 있을시 응급실 방문하여 보호 입원하도록 서류 설명함.▣ 2018. 7. 25.부친) 7월 4일에 약을 처방해갔는데 그걸 먹으니깐 취한 거처럼 그렇더라. 걸음도 못 걷고그렇더라. 그래서 약 하나도 안 먹고 있고, 잠 오는 약(?)만 먹고 있어. 여전히 상태는 안좋다. 입원을 해야 될 것 같은데... 일단 일 해야 하니깐 약하게 지어 달라.의사소견) 6월 27일 처방 그대로 나감. 부친이 장기 처방 원하셔서 우선 4주치 처방함. 투약 반드시 해야 하고 증상 악화시 입원 치료 권함. 자타해 위험성 있을시 응급실 방문하도록 교육함. ④ 원고는 퇴사 후인 2018. 8. 8. 부친과 함께 ○○병원에 내원하였는데,당시 작성된 외래재진기록을 보면, 원고는 진료 시 의사에게 상사의 폭행, 폭언 내지직장 스트레스 등에 관하여는 언급하지 않았고 이후의 다른 외래재진기록에도 그에 관한 언급은 없는 것으로 보인다. 환자) 기분은 보통이야. 회사는 그만뒀다. 마음에 안 들어서, 일이 나랑 안 맞더라. 다른데구해볼까 한다. 밤에 잠을 잘 못자고 유지가 안 된다. 약을 좀 더 달라. 낮에는 아예 안 자고.부친) 아직 좀 들떠 있는 거 같아. 잠 좀 제대로 자게 해줬으면 좋겠다.의사소견) sl. elated. 환자 2주 후 진료 강력하게 원하여 일단 예약해 드렸습니다. 환자투약 중단 후 조증 삽화 재발하여 다시 약물 복용 중으로 기분 증상 다소 호전 보이나 여전히 들떠 있는 모습입니다. 금일 seroquel XR 200mg 더 증량한 상태로 약을 유지 혹은증량 부탁드립니다(기존 처방에서 일단 라믹탈, 웰부트린, 트라조돈은 일단 제외하고 재투약 중인 상태입니다). ⑤ 한편, 원고는 2018. 6. 11.부터 같은 해 7. 25.까지 ○○○○에서 근무할 당시상사인 ○○○로부터 여러 차례 폭행, 상해를 당하였다. 이로 인해 ○○○는 ○○○○에서 2018. 5. 8. 폭행, 폭행치상죄로 벌금 150만 원의 약식명령(○○○○)을, 2018. 11. 19. 상해죄로 벌금 50만 원의 약식명령(○○○○)을 각 발령받아 그 무렵 확정되었는데 그 범죄사실의 요지는 다음과 같다. - 2018. 6. 13. : 손으로 원고의 뒤통수를 2회 때림- 2018. 7. 4. : 책상 위에 있던 철제제품, 헬멧을 원고의 머리 부위에 던짐- 2018. 7. 21. : 욕설을 하면서 안전화를 신은 채 발로 원고의 정강이 부위를 1회 걷어차, 원고에게 약 1주간의 치료가 필요한 아래다리 부분의 타박상을 가함- 2018. 7. 23. : 원고가 앉아 있던 플라스틱 의자를 발로 걷어찬 뒤 다시 뒤에 있던 원고를 걷어차려고 발길질하여 이를 피하던 원고가 넘어지며 책상다리에 무릎을 부딪치게 하여, 약 14일간의 치료를 요하는 우측슬부좌상 및 멍이 들게 하는 상해를 입게 함 범죄사실 중 원고가 위와 같이 2018. 6. 22. 응급실에 내원할 당시까지의 것은 2018. 6. 13. 손으로 원고의 뒤통수를 2회 때린 것뿐이다. 위 범죄사실의 내용 이외에○○○의 폭행, 폭언 등에 관한 원고의 주장은 이를 인정할 증거가 없을 뿐만 아니라,설령 일부 인정된다 할지라도 과장되었을 가능성이 있는 것으로 보인다.⑥ 일반적으로 '제1형 양극성 장애' 환자 가운데 한 번 조증을 보인 환자는 90%가 재발을 겪는데, 일생 동안 대략 2~30회 정도의 조증 삽화를 경험하는 것으로 알려져 있다. 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 상병에 따른 조증 삽화 증상 재발에있어 가장 큰 요인은 약물 복용의 임의 중단이며 외부적으로 발생한 스트레스가 재발에 직간접적으로 작용하였을 수 있으나 기여하였을 것으로 판단되는 정도는 그리 크지않았을 것이라는 의학적 소견을 제시하였다. 통상적으로 만성적인 조울병 환자에게 재발의 가장 큰 요인은 약물복용을 임의로 중단을 하는 것이며, 많은 경우 약물을 중단하게 되는 시점에 이미 증상이 악화된 상태인 경우도 많다. 다시 말해, 조증 또는 경조증의 증상이 악화되면서 환자 스스로 약물의 복용을임의 중단하게 되는 경우도 많다. 이런 경우 약물을 임의로 중단하게 되면서 환자의 기분상태나 증상은 재발의 위험성이 높아진 상태가 되며, 이때 외부적으로 발생한 스트레스는재발의 위험성을 더욱 증가시키게 된다. 즉 약물을 꾸준히 복용을 하고 있었고, 안정적으로 증상을 조절하고 있었다고 한다면 스트레스로 인한 재발의 위험성은 현저히 줄어들게될 것으로 예상할 수 있다. 본 사건의 경우에는 의무기록, 통상적인 조울병의 경과 등을고려하였을 때 일차적으로 약물의 중단이 재발의 가장 중요한 요인이 되었을 것으로 판단되며, 스트레스가 재발에 기여했을 것으로 판단되는 정도는 그리 크지 않았을 것으로 사료된다.참고로, 일반적으로 조울병을 가진 환자분들이 재발을 하거나 증상이 급격히 악화되는경우에 주변에서 발생하는 일들이나 사건들을 피해적으로 받아들이는 경우도 흔히 나타나기 때문에, 환자가 받은 스트레스의 정도가 실제로 환자가 주장하고 있는 정도였는지에 대한 객관적인 검증이 필요하다. 주변사람들이 늘 하던 말이나 행동도 증상이 악화된 시기동안에는 자신을 따돌리거나, 자신에 대해 험담을 하거나 나쁜 의도를 가진 것으로 받아들이는 경우도 흔하며, 이 환자의 경우에도 해당이 될 수 있다고 판단된다. 또한 위 감정의는 '제1형 양극성 장애' 환자의 경우 단기간의 약물 복용 중단만으로도 조증 삽화 증상의 재발, 악화의 위험성은 커진다는 의학적 소견을 제시하였다. 약물의 중단으로 인해 재발하게 되는 경우 약물의 중단기간과 재발의 관련성은 크게 없다고 알려져 있다. 약물을 중단하기 전에 얼마나 오랫동안 안정적인 상태를 유지하였는지,질병의 기간이 오래되었는지, 이전에 약물중단 후 재발의 경험이 있었는지 등 다양한 요인이 작용하게 된다. 실제 임상에서도 약물 중단 1주일 이내에 재발을 하여 내원하게 되는경우도 있고, 약물 중단 시점에 이미 기분의 변화가 나타난 경우가 있다. 다만 실제로 스트레스 요인이 있었다면 약물 중단시 재발의 위험성은 더 커질 것이다. 하지만, 반대로 약물을 꾸준히 복용하고 있는 상태에서 스트레스를 받게 된다면 스트레스로 인한 재발의 위험성은 그 스트레스의 정도가 상당히 심하지 않은 한 재발의 위험성은 높지 않을 것으로 예상할 수 있다. 3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1