요양급여신청불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2022누4326,2심-대법원,2023두38479,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 1. 6. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2020. 7. 27.부터 ○○○가 사업주인 상세주소생략 소재 '○○○○○'(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 휴대폰 판매, 영업 등의업무를 수행하면서 위 매장의 점장 직책으로 근무하였다.나. 원고는 2020. 10. 7. 14:00경 점심 식사 후 매장에 복귀하여 업무 중 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 119 구급차로 응급 내원한 ○○○○○○병원에서 상병명 '심부뇌내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.다. 원고는 2020. 10. 14. 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2021. 1. 6. 원고에 대하여, ○○업무상질병판정위원회의 다음과 같은 심의결과등을 토대로 이 사건 상병과 업무 간에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. - 제출된 진료기록 및 영상자료 상 신청 상병 확인된다는 의학적 소견이다.- 업무시간 상으로는 업무 내용상 발병 전 24시간 이내 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경 변화는 없는 것으로 확인되며, 발병 전 1주일간의 업무량이나 업무시간이 일상 업무에 비해 30% 이상 증가된 사실 없이 일상 업무를 수행하였고, 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 46시간 10분(4주 동안 1주당 평균 업무시간46시간 45분)으로 조사되었다.- 평소와 달리 작업량이 크게 변동한 사항이나 업무 관련 기타 특이사항은 없는 것으로 확인되고, 점장 승진으로 인한 스트레스 요인도 업무부담 가중요인으로 보기에는 어렵고 업무시간, 업무강도 및 책임성, 업무환경변화 등을 종합적으로 고려했을 때 발병 전 3개월 이상연속적으로 과중한 육체적, 정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되지 않는 바, 신청인의 업무와 신청 상병과의 상당인과관계가 인정되지 않는다. 라. 원고는 이에 불복하여 2021. 3. 22. 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2021. 8. 25. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 4, 10, 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 노령층이 많은 지역의 휴대폰 매장 관리자라는 업무의 특성 및 과도한 근무시간, ○○ 매장으로의 근무매장 이전에 대한 사업주인 ○○○의 약속 파기등 업무와 관련된 스트레스로 인하여 발병한 것이다. 그럼에도 이 사건 상병과 업무사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상 재해'란 근로자가 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그 증명의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되면 족하다.다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제3 내지 6호증, 을 제5 내지 9,12 내지 14호증의 각 기재, 증인 ○○○의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 이 사건 상병은 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것이라기보다는 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하여 발병하였다고 봄이 상당하고, 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나, 그로인하여 기존에 원고가 가지고 있던 질환이 자연적인 경과 이상으로 악화되어 상병이발생하였다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.① 원고의 업무와 업무시간이 이 사건 상병을 발병할 정도로 육체적 부담이 되거나 정신적 스트레스를 유발하는 업무나 업무시간으로 보기 어렵다.원고의 발병 전 1주일간의 총 업무시간은 '42시간 30분'으로 산정되어, 발병 전12주간(발병 전 1주일 제외)의 1주 평균 업무시간인 46시간 41분에 비해 오히려 감소하였다. 또한 발병 전 4주. 12주 동안의 1주 평균 업무시간은 각 '46시간 45분', '46시간 16분'으로 산정되어, 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병인정 여부 결정에 필요한 사항」에 관한 고용노동부 고시에서 정한 '만성적인 과중한업무' 기준(발병 전 4주, 12주 동안의 1주 평균 업무시간이 각 64시간, 60시간)을 초과하지 않고 있어, 단기간 동안 업무상 부담이 증가하거나 만성적인 과중한 업무를 수행한 것으로 보기 어렵다.원고는 하루 10시간 근무하면서 휴게시간을 제대로 보장받지 못하였으므로 이를 반영하여 다시 업무시간을 산정하면 발병 전 4주, 12주 동안의 1주 평균 업무시간이각 '55시간', '54시간 27분'이 되는바, 법정 근로시간 52시간을 초과하여 만성적인 과중한 업무에 해당한다고 주장한다. 그러나 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 52시간을 초과하는 경우에는 업무시간이 길어질수록 업무와 질병과의 관련성이 증가하는것으로 평가할 뿐이며, 원고의 주장대로 업무시간을 산정하더라도 '만성적인 과중한 업무' 기준인 60시간에는 여전히 미치지 못한다.② 나아가 원고는 증상 발병 전일(2020. 10. 6.)은 출근하여 고객 응대 및 판매등 통상의 업무를 수행하였던 것으로 보이고, 그밖에 발병 전 24시간 이내에 신체의뚜렷한 생리적 변화를 일으킬 정도의 급격한 업무 환경의 변화나 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란할 정도의 긴장ㆍ흥분ㆍ공포ㆍ놀람 등 특이사항은 확인되지 않는다.이에 대하여 원고는 증상 발생일인 2020. 10. 7. 점심 식사시간에 사업주인 ○○○로부터 ○○ 매장으로의 근무매장 이전 약속 파기 통보를 받고 그로 인한 정신적 충격으로 매장에 복귀하자마자 쓰러졌다고 주장한다.그러나 원고는 요양급여신청서에 '재해발생 경위'에 관하여 '○○○○○○○○○○에서 고객을 응대하고 서류취급 도중 졸도', '매장을 정리하고 고객 응대를 위해 매장을 살피는 도중, 매장을 돌다가 갑자기 진열장을 짚고 신체의 균현을 잃고 의자에 비스듬히 앉으며 입에서 침을 흘리고 서서히 의식을 잃어감(목격자: 동료근로자 및CCTV 확인)'이라고 기재하였을 뿐 위 주장내용에 관한 사항은 포함되어 있지 않다. 이후 원고가 자필로 작성하여 제출한 진술서에도 '10월에 이르러 사장님(○○○)과 1 대1 미팅 중 ○○○ 매장 점장을 제의받았고, 이 순간 책임을 통감하는 과정에서 약간의스트레스가 발생'하였다고 기재하여 원고의 위 주장내용과 차이가 있다. 이 사건 처분에 앞서 재해발생 경위를 확인하기 위하여 피고 요청에 기하여 작성된 2020. 10. 19.자'○○○ 작성 확인서(사업장)' 및 이후 원고를 통해 이 사건 소송에 제출된 2021. 7. 16.자 '○○○ 작성 사실확인서'에도 위와 같은 내용은 언급되어 있지 않다. ○○○는증상 발생일인 2020. 10. 7. 원고와의 점심 식사 시 "○○ 매장(이 사건 사업장)에서근무하는 게 자기(원고)가 급여적인 거나 여러 모로 좋을 것 같다는 판단 하에 ○○매당보다는 여기(이 사건 사업장)가 낮지 않겠냐"라고 이야기하였다고 증언하여 약속을파기하였다는 원고의 주장내용과 다소 차이가 있다. 이에 대한 원고의 반응에 관하여도 "조금 잠시 고민을 하더니 알겠다고 해서 저(○○○)는 뭐 수긍을 한다고 생각을 했다"라고 증언하여 원고가 놀랐다거나 반대의사를 표시하였다는 등의 내용은 없다.위와 같은 원고의 주장 경위 및 ○○○의 증언내용 등에 비추어 보면, 근무매장이전에 대한 ○○○의 약속 파기에 따른 충격으로 쓰러졌다는 원고의 주장은 그대로믿기 어렵다. 설령 원고 주장과 같이 증상 발생 당일 ○○○가 근무매장 이전에 관하여 원고에게 이야기하였다 할지라도, 그 정신적 충격으로 원고가 매장에 복귀하자마자뇌출혈을 일으켜 쓰러졌다고 보기는 어렵다.③ 한편, 원고는 경력직으로 채용되어 이 사건 사업장에서 2개월여 근무하였는데 평소 책임감이 강하여 코로나19로 인해 어려워진 업황과 매출감소를 극복하기 위하여 휴대폰 판매 및 직원관리 등 영업에 관한 전반적인 업무를 수행하면서 많은 스트레스를 받아왔고, 2020. 10. 초에 사업주로부터 점장 직책을 제의받아 그에 따른 책임감과 압박감이 상당하였다고 주장한다. 그러나 원고는 이 사건 사업장에서 근무하기 전에도 2008. 10. 1.부터 2020. 6. 30.까지 사이에 약 8년 6개월간의 직업력이 있는데, 2013. 11. 2.부터는 이 사건 사업장에서의 수행 업무와 유사한 휴대폰 판매, 영업 등의업무를 수행하였고, 특히 이 사건 사업장에서 근무하기 직전에 근무하던 사업장 및 그이전에 근무하던 사업장에서도 '점장'으로서의 직책을 수행하였음에 비추어, 이미 휴대폰 판매, 영업 등의 업무와 점장의 직책 수행에 다년간의 상당한 경험과 노하우가 있는 상태였던 것으로 보인다. 원고가 주장하는 업무와 관련한 일상적 스트레스, 점장 직책으로 인한 스트레스가 이 사건 상병을 유발할 정도라고 단정하기 어렵다.④ 오히려 원고는 키 182cm, 몸무게 100kg로 비만에 해당되는 점, 건강보험수진내역을 보면 '어지럼증 및 어지럼, 고혈압' 등의 상병명으로 진료 받은 사실이 확인되고, 건강검진 결과(2015년)에 '흡연경력 11년, 1주 평균 음주빈도 및 음주량 5일 7잔'의 내용이 확인되는 점 등에 비추어 보면, 원고가 기존에 가지고 있던 질환인 고혈압등이 원고의 기질적, 생활적 요인 등이 관여하여 자연경과적으로 악화되어 이 사건 상병이 발병하게 된 것으로 봄이 상당하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사