추가상병불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2021누23855,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 10. 6. 원고에게 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○에 근무하던 사람으로 2012. 7. 18.경 고소차 바스켓 핸들과 선박블록 사이에 좌측 손목이 끼이는 사고(이하 이 사건 재해라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 위 재해로 좌측 척골겸상돌기 골절, 좌측 완관절부 요골 척골 신경손상, 좌측 수부 압궤손상, 좌 수부 복합부위통증증후군 2형, 주요우울장애, chemoport 삽입부위 감염, 균혈증 진단을 받아 요양을 해 오고 있다.다. 원고는 2020. 7. 21. 피고에게, ‘2019. 9.경 우측 다리에 힘이 풀려 넘어진 후 우측 발과 발목을 거의 사용할 수 없게 되었고 이후 복합부위통증증후군 1형(우측 하지)[이하 이 사건 추가상병이라고 한다] 진단을 받았다’면서 위 상병에 대한 추가상병 요양급여 신청을 하였다.라. 피고는 2020. 10. 6. 원고에게, 이 사건 추가상병은 복합부위통증증후군 진단기준을 충족시키지 못한다는 이유로 추가상병 신청을 불승인하는 결정(이하 이 사건 처분이라고 한다)을 하였다.마. 피고의 ‘복합부위통증증후군 업무처리지침’ 중 진단기준(이하 ‘이 사건 진단기준’이라 한다)은 다음과 같다. ○ 전반적 정의복합부위통증증후군은 어떤 외상이나 병소에서 일반적으로 예견되는 시간적인 경과나 통증의 정도와는 부합하지 않는 국소적인 지속적 자발통이나 유발통이 있는 특징을 보이는 일련의 통증의 상황들을 말한다. 이러한 통증은 특정한 신경의 영역이나 피부분절을 따르지 않고 국소적으로 나타나며 감각이상, 혈관운동 이상, 운동이상, 발한기능 이상, 이영양성 변화 등이 나타나면 병기가 진행됨에 따라 다양한 경과를 보인다.○ 임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다.1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.2. 아래의 4개의 범주들 중 최소한 3개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 증상이 있어야 한다.1) 감각 이상 : 감각과민, 이질통2) 혈관운동 이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형4) 운동 이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화3. 평가 당시에 아래의 4개의 범주들 중에 최소한 2개 이상의 범주에서 각각 1개이상의 징후가 있어야 한다.1) 감각 이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.2) 혈관운동 이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다. [근거] 다툼 없는 사실, 갑3, 4호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 추가상병은 원고의 기존 상병인 좌 수부 복합부위통증증후군의 자연발생적인 확산으로 발병한 것이고, 증상 4범주 중 4범주, 징후 4범주 중 4범주에 해당하여 이 사건 진단기준을 충족한다. 따라서 이 사건 추가상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양 은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 본다. 을2호증의 기재, 이 법원의 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 발병하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건처분은 적법하다.○ 이 사건 진단기준은 객관적으로 환자가 이 사건 상병에 해당하는지 여부를 밝히기 위하여 환자가 자각하는 주관적인 상태인 ‘증상’과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 ‘징후’를 모두 판단기준에 포함하여, 감각이상, 혈관운동 이상, 발한 이상/부종, 운동 이상/이영양성 변화, 총 4개의 범주 중 3개의 범주에서 1개 이상의 ‘증상’이 있는 경우, 2개의 범주에서 1개 이상의 ‘징후’가 있는경우 이 사건 상병이 있다고 판단하도록 한 것으로, 그 기준이나 방법에 불합리한 점이 있다고 보이지 않으므로, 이 사건 진단기준에 따라 원고의 증상 및 징후를 각각 평가하여 원고가 이 사건 상병에 해당하지 아니한다고 판단하였다면 특별한 사정이 없는 한 이를 부당하다고 보기 어렵다.○ 피고의 자문의사회의는 원고에게서 증상 부분 중 감각이상 범주에서 감각과민, 이질통 증상이, 운동 또는 이영양성 변화 범주에서 운동 가능역 감소, 운동부전 증상이 나타나고(4범주 중 2범주 해당), 징후 부분에서 감각이상 범주에서 통각과민, 이질통 징후만 나타난다(4범주 중 1범주 해당)는 취지의 소견을 제시하였다.○ 이 법원의 신체감정의는 증상 부분 중 감각이상 범주에서 감각과민, 이질통 증상이, 운동 또는 이영양성 변화 범주에서 운동 가동역 감소 증상이 나타나고(4범주 중 2범주 해당), 징후 부분에서 감각이상 범주에서 통각과민, 이질통 징후가, 혈관이상 범주에서 혈관 확정 또는 수축, 피부 온도의 비대칭 징후가 나타나(4범주 중 2범주) 이사건 진단기준을 충족시키지 못한다는 취지의 소견을 밝히고 있다. 이는 위 자문의사회의의 소견과 대체로 부합하는 내용이다.○ 원고의 주치의였던 ○○병원 담당의사가 원고의 이 사건 추가상병에 관하여 증상 4범주 중 4범주에 해당하고 징후 4범주 중 4범주에 해당한다는 소견을 제시한 바 있으나(을3호증의 3면), 위 소견이 이 법원의 신체감정의 및 피고 자문의사회의의 소견보다 더 신빙성이 높은 것으로 보기는 어렵다.○ 한편 원고 측은 혈관이상 범주와 관련해서 이 법원의 신체감정의가 객관적인 측정을 통한 징후 부분에서는 혈관 확장 또는 수축, 피부 온도의 비대칭 징후를 인정하면서도 주관적인 호소를 통한 증상 부분에서는 해당 증상이 없다고 감정한 것은 믿기 어려우므로 혈관이상 증상이 인정되어야 하고, 이에 의하면 증상은 4범주 중 3범주, 징후는 4범주 중 2범주에 해당하여 이 사건 진단기준을 충족시키는 것으로 보아야 한다고 주장한다. 그러나 이 사건 진단기준상 해당 범주의 징후가 인정되었다고 해서 증상도 반드시 인정되어야 한다고 단정할 수는 없고, 이 법원의 신체감정의는 사실조회회신을 통하여 감정 당시 혈관이상 범주의 증상을 인정할 만한 이유가 부족하여 이를 인정하지 않았음을 명시적으로 밝히고 있으므로(감정의의 사실조회 회신 2, 3면), 위 주장은 받아들일 수 없다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사