요양급여 일부승인 결정 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 3. 3. 원고에게 한 요양급여 일부승인 결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2020. 3. 8.경 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 보안순찰 업무 등을 담당한 사람이다.나. 원고는 2020. 11. 12. 21시경 순찰구역 업무지인 주소생략 소재 ○○타이어 업체에 방문하여 도로로 순찰업무를 하던 중 약 1.5미터 깊이의 구덩이에 떨어지는사고(이하 이 사건 재해라고 한다)를 당하였다. 원고는 다음날인 2020. 11. 13. 병원에 내원하여 좌측 견관절 염좌로 보존적 치료를 받았고, 2021. 1. 25. MRI 촬영결과 좌측견관절부 극상근 파열이라는 진단을 추가로 받았다.다. 원고는 2021. 2. 5.경 이 사건 재해로 좌측 견관절 염좌, 좌측 견관절부 극상근파열을 당했다면서 피고에게 요양급여신청을 하였다.라. 피고는 2021. 3. 3. 원고에게, 좌측 견관절 염좌에 대해서는 재해와 상당인과관계가 있다고 보아 요양을 승인하고, 좌측 견관절부 극상근 파열(이하 이 사건 상병이라고한다)에 대해서는 재해와 상당인과관계가 인정되지 않아 요양을 불승인하다는 결정(이하 이 부분 결정을 이 사건 처분이라고 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 전심절차 없이 이 사건 소를 제기하였다.[근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 4호증, 을1, 2, 6호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고의 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 발생한 것이다. 이 사건 상병이 퇴행성이라고 하더라고 이 사건 재해 이전까지는 원고의 좌측 견관절부 극상근에 아무런 문제가 없었고 이 사건 재해로 극상근의 상태가 악화되어 파열에 이르게 된 것이므로이 사건 상병과 재해 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다. 따라서 상당인과관계가 없다는 이유로 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해란 업무상 사유에 따른 근로자의 부상？질병？장해 또는 사망한 경우로서, 발생한 상병과 재해 및 업무와의 사이에 의학적으로상당인과관계가 인정되어야 하고, 상당인과관계는 그 상병이 재해 또는 업무에 기인하였거나 업무상 재해로 기존 상병의 정도가 자연경과 이상으로 급격히 악화된 경우에인정된다.2) 이 사건에서 을2호증, 을3호증의 1, 2, 을4, 5호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교부속○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 볼 때, 원고의 주장사유 및 제출된 증거들만으로는 원고의업무 또는 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다는 점을 인정하기에 부족하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.○ 원고는 이 사건 재해 발생 전인 2013년에 기타 어깨병변으로 두 차례 진료를 받은 적이 있고, 2017년에는 어깨의 유착성관절낭염, 회전근개증후군으로 진료를 받은적이 있다.○ 이 사건 상병 부위에 대한 MRI 사진상 급성 손상으로 인한 파열 소견이 관찰되지 않는 등 이 사건 상병에 대해서 급성 소견은 확인된 바 없고, 엑스레이 영상에 의하면 퇴행성 변화가 관찰되고 있다.○ 피고 측의 자문의사들은 모두 이 사건 상병은 퇴행성 파열로 재해와 인과관계가없다는 소견을 제시하였다.○ 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 상병에 대해서 퇴행성 파열로 보는 것이타당하고 이 사건 재해로 인한 것으로 보기 어렵다는 취지의 소견을 제시하였는바, 이는 피고 측 자문의사들의 소견과 부합하는 것이다. 이러한 의학적 소견과 다른 의학적소견은 달리 확인되지 않는다.○ 원고의 기존 퇴행성 병변이 이 사건 재해로 인하여 급작스런 외상으로 악화되었을 가능성이 있을 수 있으나, 이 사건 상병 부위에 대한 MRI 사진상 급성소견이 없는점 등에 비추어 이 사건 상병이 이 사건 재해로 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 보기 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사1