요양급여부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2023누20355,2심-대법원,2023두49059,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용 중 감정비용은 각자 부담하고, 나머지는 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 4. 16. 원고에게 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 2. 9.부터 ○○○○○○(이하 이 사건 사업장이라고 한다)의 선박수리현장에서 일용직 근로자로 근무하였다.나. 원고는 2018. 2. 21. 이 사건 사업장에서 작업 중 넘어지면서 오른쪽 어깨 부위를 철재앵글에 부딪히는 사고를 당하여 '우측 견관절 회전근개의 근육 및 힘줄손상, 우측 견관절 상세불명의 탈구'를 입었다. 원고는 피고로부터 이에 대한 요양을 승인받아 2019. 3. 2.까지 요양하였다.다. 원고는 2019. 5.경 '좌측 어깨 회전근개 파열'을 진단받고 피고에게 추가상병 및재요양을 신청하였으나 피고로부터 불승인 처분을 받았다. 원고는 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었다.라. 원고는 2019. 10. 31. '좌측 어깨 회전근개 파열'(이하 이 사건 상병이라고 한다)을 다시 진단받고 업무상 질병임을 주장하며 2019. 11. 5. 피고에게 요양신청을 하였다.마. 피고는 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐, 2020. 4. 16. 원고에게 이 사건 상병과 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 처분(이하 이 사건처분이라고 한다)을 하였다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다.[근거] 다툼 없는 사실, 갑1, 2, 3호증, 을1, 2호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 1975년경부터 약 40년간 여러 조선소에서 목의장 작업 등 어깨에 부담을 유발하는 업무를 수행하였고, 그것이 누적되어 이 사건 상병에 이르게 된 것이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되어야 한다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 본다. 갑4, 16~19, 22호증, 을3~6호증의 기재, 이 법원의 ○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고의 주장 사유와 원고가 제출한 증거 및 증인 ○○○의 증언만으로는 원고의 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.○ 원고는 1975년부터 약 40년간 여러 조선소에서 근로자로서 목의장 업무를 수행하였다는 취지로 주장한다. 그러나 원고의 공적 보험 가입 내역 등에 의하면 원고는 2005. 5. 16.경부터 2016. 2. 29.까지 단속적으로 조선 목공 업무를 수행한 것으로 나타나고 그 기간을 합산하더라도 약 2년 3개월 정도로 나타나는 점(고용보험 등 일부보험가입내역이 누락된 부분이 있을 수 있다는 점을 감안하더라도 크게 달라질 것으로는 보이지 않는다), 2009. 10. 6.경부터 2017. 9. 10.경까지의 기간 중 일부 기간 동안원고는 공공근로, 택시운전, 주차관리 등 조선 목의장 업무 외 다른 업무를 수행한 점,원고는 1987. 2. 25.경부터 2016. 10. 1.경까지의 기간 중 약 20년 동안 ○○○○이라는 상호로 사업자등록을 하였고 그 기간 중 개인사업을 하기도 한 것으로 보이는바 개인사업자로 일한 기간은 근로자로서 근무한 기간으로 산정할 수 없는 점, 증인 ○○○의 증언 내용을 보더라도 원고가 순전히 근로자로서만 조선 목의장 업무 등을 했던 것으로 보이지는 않고 사업자로 하도급을 받아 일을 하기도 했던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 그 주장과 같은 기간 동안 조선소에서 근로자로 근무하였다는 사실을 인정하기는 어렵다.한편 원고 측은, 원고가 목의장 업무를 하고 임금을 입금받은 계좌 내역 등에 의하면 원고가 최소 10년 동안은 조선 목의장 근로자로 일한 사실이 인정된다고도 주장한다. 갑29호증의 1~4의 기재 등에 의하면 원고가 조선 관련 업체들로부터 금원을 송금받은 내역이 다수 확인되기는 한다. 그러나 원고가 위와 같은 금원을 송금받은 기간중 상당 부분은 원고가 ○○○○이라는 사업자등록을 하고 있던 기간에 해당하는 점, 금원이 송금된 양상을 보면 월 4~5회 정도 회당 100만 원 ~ 400만 원 정도의 금원이 이체되었는바 임금이 아닌 하도급업자로서의 도급대금을 지급받은 것일 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고 측의 위 주장 역시 받아들이기 어렵다.○ 조선소 목의장 업무 자체는 어깨 등 신체에 부담을 유발할 수 있는 업무로 보인다. 그런데 원고는 이 사건 사업장에서 2018. 2. 9.부터 2018. 2. 21. 오른 어깨 부분에 대한 업무상 사고 발생일까지의 기간 동안 합계 7일 정도만을 근무하였다. 그리고 이 사건 사업장 근무 이전에 원고가 조선 목의장 업무를 수행한 것은 약 2년 전인 2016. 2.경 주식회사 ○○○○○○에서 일용직으로 4일 근무한 것이다(갑16호증). 또한 원고는 오른 어깨 부분에 대한 업무상 사고일인 2018. 2. 21.부터 2019. 3. 2.까지 오른 어깨 부분에 대한 요양을 한 관계로 그 기간 동안은 어깨를 사용하는 업무 자체를 한 적이 없는데도 요양종료일인 2019. 3. 2.로부터 약 두 달 후인 2019. 5. 9.경 이 사건 상병에 관한 좌측 어깨 통증을 호소하였다. 이러한 사정에 비추어 보면 원고의 업무가이 사건 상병에 직접 영향을 미친 것으로 보기는 어렵다.○ 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 이 사건 상병 부위 퇴행 정도는 원고와 같은 연령대(55년생)와 비슷한 정도이고 전형적인 만성, 퇴행성, 진구성 양상이며(감정서원고 측 답변 2항), 이 사건 상병 부위(회전근개)는 연령 증가에 따라 저절로 파열될수도 있다고 한다(감정서 원고 측 답변 4항). 또한 조선소 목의장 작업이 신체 부담 작업에 해당하지만 원고의 업무 기간이 너무 짧아서 업무상 재해 관련성을 인정하기에는 부족하고(감정서 원고 측 답변 5, 6항), 원고가 2019년 좌측 견관절 통증을 호소하기전까지 좌측 견관절 통증으로 인한 수진 내역이 존재하지 않아 업무관련성이 없다는 취지의 소견을 제시하고 있다(감정서 원고 측 답변 6항).○ ○○○○ 병원의 의사 ○○○가 이 사건 상병이 직무와 관련하여 발생하였을 가능성이 높다는 '작업관련성 평가'를 한 바 있으나(갑12호증), 이는 원고가 1975년부터 약 44년간 조선소 작업을 하였다는 전제에서 이루어진 것으로 보이는바(갑12호증2면 상단) 앞서 본 바와 같이 원고가 40년 이상 조선소 근로자로 일하였다는 점을 인정하기 어려운 이상, 위 소견을 그대로 채택할 수는 없다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사