최초요양상병일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 11. 3. 원고에 대하여 한 최초요양 일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2020. 8. 26. 18:30경 퇴근길 버스 안에서 하차 대기 중급정거로 인해 심하게 내동댕이쳐지는 사고를 당하였다 (이하 ‘이 사건 사고’라 한다).나. 원고는 2020. 10. 13. 피고에게, 이 사건 사고로 ‘L3 부위의 골절(폐쇄성), 경추부 염좌, 요추부 염좌, 요추부 추간판 탈출증(4-5번), 경추부 추간판 탈출증(3-4번, 5-6번, 6-7번), 아래팔 부위 힘줄 손상(우측)’을 진단받았다고 주장하며 산업재해보상보험법에 따른 최초요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2020. 11. 3. 원고에게, 위 신청상병 중 ‘L3 부위의 골절(폐쇄성), 경추부염좌, 요추부 염좌, 아래팔 부위 힘줄 손상(우측)’에 대해서는 업무상 재해로 인한 요양승인을 하였고, ‘요추부 추간판 탈출증(4-5번), 경추부 추간판 탈출증(3-4번, 5-6번,6-7번)’ (이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대해서는 일부불승인하는 처분(이하 ‘이 사건처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2021. 3. 29. 기각되었다.[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 전까지는 허리와 목 부위 추간판탈출증으로 진료받은 사실이없고 생활에 불편함도 없었는바 이 사건 사고로 인하여 발병하였다. 설사 원고의 추간판탈출증이 퇴행성이라고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 비로소 증상이 발현되었거나 자연적 경과를 넘어 급속히 악화된 것이다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 상병사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이를 부인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 법리업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다 (대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결).2) 판단갑 제4호증의 기재에 의하면 건강보험 요양급여내역(2011. 1. 11.~2021. 1. 11.)상 원고가 이 사건 상병 관련하여 이 사건 사고일 전에 병원진료를 받은 적이 없는 사실은 인정이 된다. 그러나, 위 각 증거들 및 을 제3 내지 5, 7호증(가지번호 포함)의 각기재와 이 법원의 의료법인 ○의료재단 ○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래 사실 및 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 존재한다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.① 추간판탈출증은 주로 일상생활의 동작 중에 발생하는 척추부의 스트레스가 축적되어 발생하는 퇴행성 질환으로 이러한 퇴행성 변화는 10대 후반 내지 20대 초반부터 시작되며 아무런 증상이 없어 정상으로 알고 있던 경우에도 MRI, CT 등에 의한척추 정밀검사시 이상 소견이 발견되는 경우가 적지 않다.② 피고 자문의는, ‘요추부 자기공명 촬영에서 제3요추 압박골절이 확인되며 안정골절로 판단됨. 급성 소견임. 제4, 5요추간 추간판 탈출이 가운데서 우측으로 있으나 급성의 소견이라기보다 만성의 경과에 의한 퇴행성 소견임. 경추부의 자기공명 촬영에서 제3, 4경추간 추간판 탈출이 가운데로 있고 제5, 6경추간의 경우 가운데서 우측으로 제6, 7경추간의 경우 가운데로 탈출 소견은 있으나 모두 퇴행성 변화 소견임. 재해경위상 요추부 및 경추부 염좌 타당.’이라는 소견서를 제출하였다.③ 피고 산업재해보상보험심사위원회는, ‘청구인의 영상자료 및 의무기록지 등을 검토하고 구술 참석한 청구인의 진술을 종합하면, ‘요추부 추간판 탈출증(4-5번), 경추부 추간판 탈출증(3-4번, 5-6번, 6-7번)’은 척추 부위에 청구인의 연령증가에 따른 자연경과적 변화 소견이 주된 소견으로 이 사건 외상으로 인한 급성 파열 소견은 관찰되지 않고 청구인이 호소하는 증상에도 부합하지 않음. 따라서 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 불승인한 원처분기관의 처분은 타당함‘이라고 심의하였다.④ 이 사건 진료기록 감정의는 다음과 같이 감정하였다. ○ 재해(이 사건 사고를 말한다. 이하 같다) 당시에 추간판 탈출증이 발생되었다면 재해 발생 이후 추간판 탈출증과 관련된 신경근 증상이 나타나야 한다. 하지만 이경우에는 요추부 및 경추부 통증이 주가 되어 있고 방사통이나 신경근 압박에 따른 증상 발현이 나타나 있지 않다. 따라서 발생된 증상은 요추 압박골절에 따른 증상이고 급작스런 경, 요추부에 무리를 주어 나타나는 ‘염좌’로 보는 것이 타당하다.○ 추간판탈출증이 재해와 연관성이 있으려면 급작스런 허리에 무리를 주는 사항이 명확히 있어야 하고 재해 이후 증상이 발현이 있어야 하며 추간판 탈출증 소견이 정밀검사 소견에서 명확히 나타나 있고 추간판 탈출증으로 인한 신경증상이 탈출소견과 관련성이 나타나 있어야 한다. 하지만 이 경우에는 경추 및 요추부 통증이 주가 되고 있다. 우선은 통증 발생은 외적인 요인에 의한 척추체골절과 급성염좌로 인한 증상 발현이 될 수 있다. 그리고 재해로 인한 척추체 주위의 조직들의 손상으로 통증이 나타날 수 있다. 또한 추간판의 기능이 저하되어 있는 추간판변성이 있는 경우에도 축성통증(axial pain)이 주로 나타날 수 있다.○ MRI 소견상 이 사건 사고로 인하여 기존 질병이 악화되었다고 볼 만한 사항이 확인되지 않는다. ⑤ 원고 주치의는 요양급여신청 소견서에서, 업무상 재해로 요양승인된 상병들에 대해서는 “S코드”를, 불승인된 이 사건 상병에 대해서는 “M코드”를 사용하였다. 이사건 진료기록감정결과에 의하면 M코드는 근육골격계통 및 결합조직의 질환과 연관성이 있는 상병이고 S코드는 손상이나 외인에 의한 직접적인 연관성이 있는 상병을 말한다. 원고의 주치의도 이 사건 상병이 외상에 의해 비롯되었다고 판단하지 않은 것으로 보인다.⑥ 원고가 제시한 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결은, 근로자의 제4-5요추간 추간판탈출증이 19년 5개월의 오랜 기간 동안 요추부에 부담을 주는 용접업무의 수행으로 요추부의 변형과 퇴행이 정상인에 비하여 빨리 진행되어 오다가 근무 중의 추락사고로 그 악화의 정도가 심화된 것으로 보아 업무상 재해에 해당한다고 볼 여지가 있다고 한 사례로서 이 사건과 사안이 달라 적용하기에 적절치 않다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사