요양급여불승인결정처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 9. 6. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생년월일 생략생)는 2019. 12. 1.부터 2020. 8. 4.까지 주식회사 ○○○○○ 소속 환경미화원으로 ○○ 소재 ○○병원에 파견되어 청소업무에 종사하였다.나. 원고는 2020. 8. 25. “원고가 2020. 7. 30. 07:30경 ○○병원 1층 남자화장실 바닥을 쪼그려 앉아 청소를 하고서 일어서는 순간 왼쪽다리에 힘이 빠지고 마비증상도 오고 뻐근하며 걸음걸이도 제대로 되지 않는 등 통증을 견디기 힘들었고(이하 ’2020. 7. 30.자 사고‘라 한다), 이후 2020. 8. 1. ‘제4-5번 요추간판의 외상성 파열’ 진단을 받게 되었는바, 업무수행 중 사고이므로 업무상 재해로 인정되어야 한다”고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였다. 이에 대하여 피고는 2020. 9. 4. ‘퇴행성 변성 소견등이 관찰되는바, 재해경위를 참조할 때 급성？외상성, 사고성 추간판 탈출로 보기 어려우므로 신청 상병과 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 자문의사 소견에 따라 원고에게 요양급여 불승인 처분을 하였다.라. 원고는 다시 2020. 9. 14. 피고에게 “장기적인 근무로 신체적인 변화가 와서 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(L4/5)’를 진단받았다”고 주장하면서 요양급여를 청구하였으나, 피고는 2021. 1. 25. ’청소업무를 수행한 기간이 길지 않은 점,업무 강도가 신청 상병을 유발시키기에 높지 않은 점 등을 종합할 때 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다‘는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 원고에게 요양급여 불승인 처분을 하였다.마. 원고는 2021. 8. 13. 다시 피고에게 2020. 7. 30.자 사고로 인해 요추간판의 외상성 파열(제4-5요추간, 이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)이 발생하였다고 주장하면서 요양급여를 신청(이하 ’이 사건 신청‘이라 한다)하였다.바. 피고는 2021. 9. 6. 이 사건 상병과 2020. 7. 30.자 사고와의 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 9호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 2020. 7. 30.자 사고로 발생하였으므로 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결).2) 살피건대, 원고 주치의(○○○병원)는 이 법원의 사실조회촉탁에 대하여 ‘원고에게 제4-5요추 추간판탈출증 소견이 보이며 원고 진술상 일하다가 갑자기 통증이 발생하였으며 MRI상 수핵이 터져나온 것으로 보아 인과관계가 있을 것으로 사료된다’는 회신을 한 사실은 인정된다. 그러나 앞서 든 각 증거들과 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 볼 때, 위 인정사실 및 제출된 증거들만으로는 2020. 7. 30.자 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고 주장은 이유 없다.① 피고 자문의는 ‘요추부 MRI 검사에서 요추 4-5번간 추간판의 퇴행성 변성 소견과 탈출소견, 또한 추간판 유리피편의 요추 5번 하단부까지의 전위 소견이 관찰됨. 요추 4-5번간 추간판 탈출과 유리피편의 하방전위(요추 5번 하단부까지 전위됨)는 이번 재해로 인하여 급성 사고성으로 발생했을 가능성은 희박할 것으로 사료된다’는 의학적 소견을 제시하였다.② 원고는 2020. 8. 25.에도 2020. 7. 30.자 사고로 인하여 2020. 8. 1. ‘제4-5번요추간판의 외상성 파열’ 진단을 받게 되었으므로 위 상병이 업무상 사고에 해당한다고 주장하면서 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 2020. 9. 4. 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 요양불승인 처분을 받은 사실이 있는바, 이 사건에서의 주장을 살펴보더라도 위 2020. 8. 25.자 요양급여 신청 당시와 비교하여 재해경위나 신청상병명 등 원고에게 별 다른 사정의 변경이나 추가가 있는 것으로 보이지 않는다.③ 이 법원의 진료기록 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 제시하여 2020. 7. 30.자 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 피고 자문의 소견과 부합하고 있다.○ 요추간판의 외상성 파열은 정상적인 범위 이상의 외력이 추간판에 가해져 추간판을 둘러싸고 있는 섬유륜이 찢어지고 내부의 수핵이 빠져나온 상황을 일컬음○ 원고의 재해발생 경위에 비추어 앉아있다 일어나는 행동은 정상적인 관절 운동 범위에 있는 활동으로 특수한 상황에서 외력이 가해졌다고 보기는 어려운 상황이고, 통상적으로 이런 상황에서 발생하는 추간판 파열은 외상성이 아닌 추간판 탈출증이라는 질병성으로 진단을 하게 됨○ 원고가 경험한 재해 상황으로 인해 외상성 디스크 파열이 발생했을 가능성은거의 없음○ 요추 4-5번간 추간판 탈출과 유리피편의 하방 전위는 이번 재해로 인하여 급성 사고성으로 발생했을 가능성은 희박하다는 피고 자문의의 의견과 같음④ 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 위 감정인의 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않은것으로 배척할 만한 사정을 찾아보기 어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사