요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2021. 2. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2019. 10.경부터 부천시 소재 ○○○○○아파트입주자대표회의 소속 근로자로 전기시설물 유지관리 업무 등을 수행하였다. 나. 원고는 2021. 2. 15. 피고에게 “2021. 1. 31. 11:00경 ○○○○○아파트 620동 옥상에 있는 시설물(TV공청중계기) BOX를 점검하기 위해 철재사다리를 이용 점검 후 복귀하다 사다리가 미끄러지며 약 1.6m 아래로 추락하면서 오른손을 짚으며 추락하였음”을 재해 발생 경위로, ‘우측 견관절 회전근개 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 신청 상병으로 요양급여신청을 하였다. 다. 피고는 2021. 2. 22. 원고에 대하여 피고 자문의사의 의학적 소견 결과(재해경위, 진료기록, 첨부한 MRI 소견상 급성 외상성 회전근개 파열의 소견이 없어 만성 퇴행성파열로 사료됨) 등을 종합하여 요양 불승인결정을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 이에 대하여 원고는 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과(원고의 재해사실은 확인되나, 영상자료 소견상으로는 상병부위 견봉하 골극이 심한 퇴행성병변 소견이며, 수술기록지 소견상으로도 급성외상 소견이 관찰되지 않는 점을 감안할 때 원고의 상황은 안타까우나 최근 외상에 의한 급성파열 소견으로 보기 어려우며, 만성적인 진구성 병변으로 판단됨)에 따라 2021. 5. 20. 심사청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고의 위 추락사고와 이 사건 상병 발생 사이에는 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조). 2) 살피건대, 앞서 든 증거들 및 갑 제3 내지 17호증, 을 제7호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 다음의 사실이 인정된다. ① 원고는 2013. 4. 3.과 같은 해 5. 28. ○○○○의원에서 경추부 통증을 치료받으면서 어깨부분 근육긴장을 진료 받은 외에 2021. 1. 31. 이전까지 의료기관에서 어깨부분을 진료 받은 적이 없다. ② 원고는 2021. 1. 31. 11:00경 ○○○○○아파트 620동 옥상에 있는 시설물(TV공청중계기) BOX를 점검하기 위해 철재사다리에 올랐다가 미끄러져 약 1.6m 아래로 떨어지면서 바닥에 오른손을 짚었고, 곧바로 오른쪽 어깨부위에 고통을 호소하였다(이하 ‘이 사건 추락사고’라 한다). ③ 원고는 그 다음날인 2021. 2. 1. 10:40경 ○○정형외과의원에 방문하여 어깨통증을 호소하며, 다친 경위에 대하여 “작업 도중 사다리에서 떨어지면서 우측 손을 짚으면서 다쳤다. 뚝 소리가 났다. 이후 팔을 들 수가 없다.”고 진술하였다. 원고는 위 의원에서 초음파 검사결과 우측 견관절 회전근개 파열로 수술적 치료가 필요하다는 소견을 받고, 같은 날 ○○○○병원을 방문하였다. ④ 원고는 ○○○○병원에서 MRI 검사결과 우측 견관절 회전근개 파열이 확인되어 2021. 2. 8. 회전근개 봉합술 및 견봉성형술을 받았다. ⑤ 이 사건 상병에 대한 MRI 검사결과에 따른 의학적 소견은 급성 외상성 파열이 아니라, 만성 퇴행성 파열이다. 3) 위 인정사실을 종합해 보면, 이 사건 상병은 이 사건 추락사고로 인하여 발병한 것이 아니라 만성 퇴행성 병변에 의하여 발병한 것으로 보인다. 그러나 다른 한편, 원고가 이 사건 추락사고 이전에 어깨부위에 치료를 받거나 통증을 호소한 바가 없었고 사다리 위에 올라가 일을 할 수 있었던 점, 원고가 위 추락사고 직후 고통을 호소하면서 그 다음날1) 아침 곧바로 병원을 찾아 이 사건 상병을 진단받은 점, 원고가 이 사건 추락사고 이후 팔을 들 수 없을 정도로 심한 어깨 통증을 호소하였던 점 등을 고려하면, 원고가 기왕에 가지고 있던 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안될 정도로 급격히 악화되었다고 볼 수 있고, 그렇다면 장해급여는 별론으로 하더라도 요양급여신청을 하고 있는 이 사건에서 원고의 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 있다. 4) 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 피고가 원고에 대하여 한 이 사건 처분은 위법하므로 이를 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1