요양급여불승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 8. 4. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○에 위치한 ○○○ 골프클럽에서 코스관리업무를 맡고 있는 직원이다.나. 원고는 2021. 6. 14. 아래와 같은 이유로 ‘좌측 요골원위부 골절’(이하 ‘이 사건상병’이라 한다)이 발생하였다고 하여 피고에게 산업재해보상보험법에 따른 요양신청을 하였다. 2021. 5. 19. 06:30경 ○○○ 컨트리클럽 골프장에서 잔디깎기를 마치고 잔디 찌꺼기(예지물)를 버리기 위해 작업차량에서 내리던 중 바닥에 물기가 많아 뒤로 미끄러지면서 손목부상을 입게 되었고(이하 ‘이 사건 작업장사고’라 한다), 그 당시 새벽이라 병원에 가지 못하고 집에서 쉬고 있다가 같은 날 13:00경 방 벽에 곰팡이가 생겨 이를 확인하기 위해 사다리형 발판(높이 1m 가량)에 올라가다 넘어져 2차로 왼쪽 손을 짚게 되어(이하 ‘이 사건자택사고’라 한다) ‘좌측 요골원위부 골절’을 입게 되었다. 다. 이에 대해 피고는 2021. 8. 4. 원고에 대하여 이 사건 상병은 자택에서 넘어져서 발생한 것이므로 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양급여불승인처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제의 각 기재 및 변론 전체의 취지.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 이 사건 작업장사고와 자택사고가 경합하여 발생한 것이므로 인과관계가 인정되어야 하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.원고가 이 사건 작업장사고 후 즉시 병원을 가지 않은 것은, 당시 심한 통증과 손목 붓기가 있었으나, 그 날은 공휴일(부처님 오신 날)이고 새벽이라 병원 진료를 바로받을 수 없었기 때문에 진통제를 먹고 집에서 휴식을 취했던 것이다. 이 사건 자택사고 후 5시간이 지나 원고가 직접 운전하여 응급실로 갔던 점을 보면, 이 사건 상병으로 인한 통증은 긴급한 응급처치가 필요할 정도로 심한 것은 아니었고, 이 사건 작업장사고로 인한 통증도 그와 큰 차이가 없었다.나. 판단산업재해보상보험법의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 등 참조).을 제1 내지 6호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의해 인정되는 다음의 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 이 사건 작업장사고로 인해 발생한 것이라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.1) 2021. 5. 19. 13:00경 이 사건 자택사고가 발생한 사실, 그 후 원고가 병원 응급실로 가서 CT촬영을 한 결과 이 사건 상병으로 확인되었고, 그 후 2021. 6. 4. 원고는 ○○병원에서 관혈적정복술 및 내고정술, 골 이식술을 받은 사실이 인정된다.2) 그러나 원고가 주장하는 이 사건 작업장사고가 있었는지에 대하여 보면, 원고의 진술 외에는 달리 이를 확인할 증거가 없어, 실제 그러한 사고가 있었는지 의문이 든다.설령 이 사건 작업장사고가 있었다 하더라도, ① 원고는 이 사건 작업장사고에 대하여 골프장 관계자에게 즉시 보고하지 않았고, 집에 가서 이 사건 자택사고가 발생하고 한참 지난 16:34경에서야 보고한 점, ② 피고측 자문의에 따르면 원고의 경우 분쇄골절로서 수상 후 통증이 심하여 응급으로 병원 내방할 정도라고 하는데(을 제6호증), 만일 이 사건 상병이 이 사건 작업장사고로 인해 발생한 것이라면 원고는 그 통증을 견디지 못하고 바로 병원으로 갔을 것으로 생각되고, 그럼에도 원고는 이 사건 자택사고가 있은 후에야 병원을 찾아간 점을 감안하면, 이 사건 작업장사고로 인한 손목부상은 경미했던 것으로 보이고, 오히려 이 사건 상병은 이 사건 자택사고로 인해 발생한 것으로 보인다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사