요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 12. 3. 원고에 대하여 한 요양급여 일부불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2020. 10. 22. ○○○○ 주식회사의 ‘○○○○○○○○○○○ 아파트 건설공사’에 일용직(비정규)으로 채용되어 근무하던 중, 같은 날 10:30경 현장에서 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 2010. 10. 26. ○○○○병원에서 ‘우측 어깨타박상’을, 2020. 11. 10. ○○○○○○병원에서 ‘우측 어깨 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 각 진단받았다.나. 원고는 위 각 상병에 대하여 피고에게 각 요양급여 신청을 하였는데, 이에 대해 피고는 2020. 12. 3. 우측 어깨 타박상에 대하여는 요양을 승인하되, 이 사건 상병에 대하여는 ‘이 사건 상병이 관찰되나 파열 부위의 부종이나 출혈 소견이 없어 급성 손상으로 보이지 아니하므로 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 요양불승인 결정(이하 이 사건 상병에 대한 불승인 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제6 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고가 우측 견관절 회전근개가 완전 파열된 상태에서 공사 작업을 수행하였다고 보기는 도저히 어려우므로 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발생하였다고 봄이 합리적인 점, 설령 이 사건 상병이 퇴행성 병변의 성격을 가지더라도 이 사건 사고로 인해 이 사건 상병의 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 상당한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ’업무상의 재해‘란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실과 앞서 든 각 증거, 을 제1, 2, 5, 9 내지 15호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 주장하는 사정을 모두 고려하더라도 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 감정의는 이 사건 상병의 상태 및 업무 관련성에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 ’파열 부위의 부종이나 출혈 소견이 없어 급성손상으로 보이지 않는다‘는 피고 자문의의 소견과도 부합하는 것으로서, 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다. -회전근개 파열이 있더라도 증상이 없거나 미미한 경우도 있음. 어깨의 근력이나 증상은 파열의 정도에 따라 차이가 생길 수 있으며, 원고의 경우 극상건에 국한된 소형 부분 파열로 파열의 정도가 경한 상태임.-회전근개는 연령의 증가에 따라 퇴행성 변화가 증가하며 파열에 이르는 것으로 되어 있고, 원고의 파열은 소형 부분 파열로 질병의 초기 상태임(파열의 크기는 1cm 이하로 판단됨).-최근 한국의 인구를 대상으로 한 회전근개 파열의 유병률에 대한 연구가 보고되었음. 어깨 통증이 없는 486명의 자원자(평균 연령 53세)를 대상으로 하여 회전근개 파열의 유병률을 조사하였는데, 전 연령대에서 회전근개 부분파열은 17%, 회전근개 전층파열은 4.7%의 유병률이 조사되었음. 각 연령대에 따른 파열의 유병률은 아래 표와 같음.0566_서울행정법원_2021구단411_4_0.jpg-단순 방사선 사진에서 대결절 부위의 골 경화, 견봉하 골극 형성 등 퇴행성 변화가 관찰되고, MRI에서 파열된 건 주변의 출혈, 혈종, 근육 부종, 골좌상 등 급성 손상을 시사하는 소견이 없어 사고로 인한 파열보다는 퇴행성 변화에 의한 파열이 있었을 것으로 추정할 수 있음. 이 사건 사고가 원인으로 생각되지 않음.-원고의 상태는 영상검사에서 급성 손상의 징후가 나타나는 경우에도, 회전근개 파열의 정도가 연령의 증가에 따른 자연적인 퇴행성 변화로 예상되는 정도에 비하여 악화된 경우에도 모두 해당되지 않음(이 사건 상병이 급성적 발현의 가능성보다는 퇴행성 원인으로 발현되는 가능성이 압도적이고, 급성적 발현의 가능성은 5% 미만일 것으로 판단됨) 나) 원고는 이 사건 상병의 상태가 회전근개 ’완전 파열‘에 해당함을 전제로 이에 수반하는 통증을 참아가며 공사 현장에서 작업한다는 것은 불가능하다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 법원 감정의는 원고의 이 사건 상병의 상태가 우측어깨 극상건에 국한된 ’부분 파열‘에 해당하고, 파열의 정도도 경한 상태라는 소견을 제시하고 있는 바, 이와 다른 전제에선 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사