요양승인취소및부당이득징수결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누67536,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 12. 31. 원고에 대하여 한 요양승인취소 및 부당이득 징수결정 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 9. 11. 피고에게, 원고가 2017. 8. 28. 수퍼마켓에서 냉장고를 옮기다가 좌측 네 번째 손가락에 전기가 감전되는 듯한 느낌을 받았는데 그 다음날 의사진단 후 골절되었다는 재해경위로, 상병명 ‘좌측 제4수지 원위지골 기저부 골절’(이하‘이 사건 골절’이라 한다)로 최초요양급여를 신청하였다.나. 원고는 2017. 9. 26. 피고로부터 산재승인을 받고 2018. 2. 28.까지 요양하였으며, 요양·휴업·장해급여 등 보험급여 총액 금 14,835,300원을 지급받았다.다. 피고는 사전통지 및 의견제출 절차를 거쳐 2019. 12. 31. 원고에 대하여 “최초요양급여 신청에 대한 원처분 자료, 재해자와 보험가입자, 동료 등의 확인 사실, 재해 당일 CCTV영상, 진료기록 등의 자료와 재해와 상병간의 상당인과관계 여부에 대한 의학적 소견(수동적으로 손가락이 펴질 때 돌발되는 장수지 굴근건 부착부의 견연골절로,싸우다가 옷을 잡을 때 뿌리침을 당하면서 유발될 가능성이 매우 높음, 16:20경 골절이 있은 후 3시간 지난 시점에서 멱살을 잡고 주먹으로 치는 등의 행위는 불가능) 및 법률자문 결과(다툼이 업무로 발생한 것이라 보기 어려움) 등을 종합하여 볼 때, 금번 재해는 당초 2017. 8. 28. 16:20경 동료들과 냉장고를 옮기는 과정에서 발생된 것이 아닌 당일 19:00경에 있었던 동료와의 다툼 과정에서 발생한 업무와의 관련성이 없는 사적행위 중 발생된 재해로 판단됨”이라는 부정수급 조사결과에 따라 최초요양 승인처분을 취소하고, 기 지급된 보험급여액에 해당하는 금 14,835,300원을 부당이득금으로 징수하는 처분을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였는바, 피고는 2020. 6. 12. “피고부천지사장이 2019. 12. 31. 원고에게 행한 부당이득 징수결정금액 중 요양종결진료비 13,990원에 한하여 부당이득 징수결정 처분을 취소한다. 원고의 나머지 청구에 대하여 기각한다.”는 결정을 하였다(이하, 심사결정으로 일부 변경된 2019. 12. 31.자 위 처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).마. 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2020. 11. 24.기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1 내지 14호증의 각 기재, 을 제15호증의 영상, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 최초 요양급여 신청한 대로, 냉장고를 옮기다가 이 사건 골절을 당하였으므로, 이 사건 처분은 위법하다. 따라서 이 사건 처분은 취소되어야 한다.나. 판단1) 살피건대, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음의 사실 또는 사정을 종합하면, 원고가 2017. 8. 28. 16:20경 냉장고를 옮기다가 이 사건골절을 입은 것이 아니라, 같은 날 19:00경 동료와의 다툼으로 이 사건 골절을 입은 것으로 보이고, 원고가 제출한 갑 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재만으로 이를 뒤집기에 부족하다.① 원고는 2017. 8. 29. ○○○○○○병원에서 진료를 받으면서 다친 경위에 대하여 “넘어지면서 다쳤다”고 진술하였다. 원고는 산재처리 시 직장을 잃을지 모른다는생각에 의사에게 허위로 말했다고 주장하나, 산재처리는 의사가 일방적으로 하는 것이 아니므로 이를 납득하기 어렵다.② 원고는 최초요양급여 신청서에 목격자를 점장 ○○○으로 기재하였으나, 정작 ○○○은 조사 과정에서 냉장고 이동작업을 수행 중 원고가 다친 것을 몰랐고, 그 다음날 원고가 전화로 다쳤다고 경리 직원에게 이야기한 것을 전해 들었다는 내용으로 사실확인서를 작성하였다.③ 원고와 함께 냉장고를 옮긴 동료 신00의 진술에 의하면, 냉장고는 물건을 비운 상태로 50kg 정도, 4대는 옮기는 작업 시 바퀴가 있고, 바퀴가 없는 4대는 L카를 이용하여 옮기는 작업을 하였는데, L카 작업 시 턱을 넘을 때 들지 않았고 L카에 들어올리고 내릴 때만 3명이 작업했는데 놓치거나 쏠림 등 특이사항은 없었다고 한다. 당시 원고가 아프다는 소리는 없었다고 한다.④ 피고 측 자문의1은, 이 사건 골절이 강한 파악 시 수동력(외력)으로 손가락이 펴질 때 돌발되는 골절로, 싸우다가 옷을 잡을 때 뿌리침을 당하면서 유발될 가능성이 매우 높다(주로 경쟁적 운동선수, 상대 유니폼을 당기다가 발생하는 드문 골절임)는 소견이고, 피고 측 자문의2.는 사건 당일 16:20경 골절이 있었다면 3시간 지난 시점에서 멱살을 잡고 주먹으로 치는 등의 행위는 불가능했을 것으로 사료되며 초진기록상 넘어진 것으로 진술되어 있어 병력에 일관성이 없다는 소견이다. 피고 측 자문의3.은 이 사건 골절의 발생원인은 강력한 파악이나 수동적 신전이 갑작스럽게 이루어질 때 생길수 있고, 병력, 환자진술, CCTV소견을 보았을 때 골절이 있었다면 이로 인한 통증으로 좌측 수지의 사용에 있어 상당한 제한이 있었을 것으로 생각되므로 CCTV상 다툼의 과정 전에 수부 사용 제한 소견이 관찰되지 않고 다툼의 과정 중 강력한 파악이나 수동적 신전에 의해 상병이 발생했을 가능성이 높다는 소견이다.⑤ 원고의 진술에 의하더라도, 원고는 냉장고를 들다가 놓쳐서 다친 것이 아니고, 냉장고를 옮기던 중 손가락에 전기 감전되는 느낌을 한 차례 받았고, 계속하여 냉장고를 옮기던 중 두 번째로 전기 감전되는 듯한 느낌을 받았다는 것이다. 만약 원고가 냉장고를 옮기던 중에 이 사건 골절이 발생하였다면, 냉장고를 옮기는 작업을 마무리하기도, 그 후 동료의 멱살을 잡고 싸우기도 어려웠을 것으로 보인다.⑥ 원고가 동료와 싸우는 CCTV 영상을 보면, 원고가 먼저 일하던 동료에게 다가가 싸움을 걸면서 오른손으로 동료의 옷깃을 잡았다가 뿌리침을 당하자 왼손으로 동료의 옷을 잡고 이후 주먹을 휘두르며 격렬히 몸싸움을 하는 모습을 볼 수 있다. 원고의 이러한 행위와 왼손 사용 모습을 보면, 왼손 사용에 어떠한 제한이 있다고 보이지않는 바, 당시 원고가 이 사건 골절을 입은 상태였다고 보이지 않는다. 또한 원고가 상대방의 옷깃을 왼손으로 잡았다가 뿌리침을 당하는 과정에서 이 사건 골절이 발생할 가능성이 충분히 있는 것으로 보인다.2) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사