요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누65899,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 10. 16. 원고에 대하여 한 요양급여신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○○○ 소속으로, ○○백화점 ○○점 지하1층 식품관 생활매장의 판매사원으로 근무하였다.나. 원고는 “2020. 6. 7. 16:10경 생활매장 9번 로션 매대 앞에서 다른 매장의 직원인 ○○○이 원고를 밀어 ’좌측 슬개골 골절, 요추부 염좌(이하 통틀어 ‘이 사건 상병’이라 한다)‘를 입었다.”고 주장하면서 2020. 7. 20. 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2020. 10. 16. ’원고가 주장하는 사고로 인해 이 사건 상병이 발생하였다고 보기 어렵다‘는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 ○○○이 엉덩이로 원고의 좌측 슬개골 부위를 가격하여 발생한 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 을 제4 내지 7, 10, 13호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 주장하는 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생 내지 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.1) 사고 당시 촬영된 CCTV 영상(을 제4호증)에 의하면, ○○○이 원고가 서 있던 매대 근처로 와 물품 진열을 위해 앉는 과정에서 원고와 ○○○ 사이에 신체 접촉이 있었던 것은 사실이나, 접촉의 정도 및 그 직후 원고의 보행 모습 등에 비추어 보면, 원고가 위 신체 접촉으로 인하여 이 사건 상병이 발생할 정도의 충격을 받은 것으로 보이지 않는다.2) 피고의 자문의들은 ‘CCTV상 이 사건 상병의 원인이 될 만한 경위를 확인하기 어렵고, 재해 경위상 가벼운 접촉으로 보여 이 사건 상병과 무관한 것으로 사료된다’는 의학적 소견을 제시하였다.3) 이 법원의 감정의도 “CCTV상 원고의 충격 정도가 미미한 것으로 판단되고, 이후 원고가 특별한 이상 없이 보행을 잘 하는 점, 2020. 6. 9.자 의무기록상 ‘세게 밀지는 않아서 골절될 정도는 아니라고 함’이라고 기재되어 있는 점, 이 사건 발생 이전 원고에게 좌측 무릎에 넘어진 후 발생한 통증으로 진료받은 기록 및 척추수술을 받은 전력이 있는 점 등에 비추어 보면, ○○○의 가해행위로 이 사건 상병이 발생하였을 가능성은 거의 없을 것으로 보인다.”는 의학적 소견을 제시하였다.4) 원고는 ○○○을 상해 혐의로 고소하였으나, 이에 대하여 수원지방검찰청 성남지청 검사는 2020. 9. 1. 혐의없음(증거불충분) 처분을 하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사