요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누34417,2심-대법원,2023두52918,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 10. 21. 원고에 대하여 한 요양급여 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2020. 6. 4. 사업장 내 사다리에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '요추 염좌 및 긴장', '신경관의 추간판협착(L4-5)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2020. 10. 21. 원고의 신청 상병 중 '요추 염좌 및 긴장'에 대하여는 이사건 사고와 상당인과관계가 인정된다는 이유로 요양을 승인하였으나, 이 사건 상병에 대하여는 '퇴행성 병변으로 이 사건 사고와 인과관계가 인정되지 않거나, 위 상병이 확인되지 않는다'는 이유로 요양을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고가 이 사건 사고 이전까지 요추 관련 질환으로 치료를 받은 전력이 없는 점에 비추어 볼 때, 설령 원고의 이 사건 상병이 퇴행성이라고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 비로소 그 증상이 발현되거나 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병과 업무사이에 상당인과관계가 존재한다. 따라서 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결, 대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들, 갑 제4호증(가지번호 포함), 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 주장하는 사정 및 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건상병이 발생하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고,달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 원고의 주치의(9988병원)는 2020. 9. 10. 원고의 주상병명을 이 사건 상병으로 최종 진단하였는데, 위 진단서의 '질병분류기호'란에는 'M9953'으로 기재되어 있고, 이는 외상성 분류코드가 아닌 질병성 분류코드에 해당한다. 한편, 위 주치의는 2020. 10. 30. 원고의 주상병명을 '요추간판의 외상성 파열'로, 질병분류기호를 외상성 분류코드인 'S330'으로 각 변경하였으나, 그와 같이 진단이 변경된 구체적인 이유 및 근거가확인되지 않을 뿐만 아니라, 이 법원 감정의가 '원고의 영상자료에서 외상과 추간판 변성 사이에 명확한 인과관계를 제시할 수 있는 소견(인접부위 척추체 골절, 주변 인대또는 근육 손상 등)이 관찰되지 않고, 추간판 파열 소견도 관찰되지 않는 점 등을 고려할 때, 주치의의 '요추간판의 외상성 파열'이라는 최종 진단에 동의하기 어렵다'는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 원고 주치의의 2020. 10. 30.자 진단 소견은 선뜻 받아들이기 어렵다.나) 이 법원 감정의는 이 사건 상병의 상태 및 업무 관련성 등에 관하여 다음과 같은 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 '원고의 제4-5 요추간 추간판 변성이 보일 뿐이 사건 상병은 인지되지 않는다거나, 설령 이 사건 상병이 인지되더라도 경미한 신경관 협착이 관찰될 뿐이어서 재해와는 인과관계가 없는 것으로 판단된다'는 피고 자문의들의 소견과도 부합하는 것으로서, 위 감정의의 소견이 합리적이지 않다고 볼 만한 특별한 사정을 찾기 어렵다. - 이 사건 사고 이후 시행한 X-ray, CT 및 MRI 결과를 종합해 볼 때, 원고의 이 사건 상병의 정도는 일반적인 경우에서도 무증상 병변으로 비교적 흔하게 관찰될 수 있는 정상 수준으로 봐도 무방한 경미한 수준으로 보여짐(Pfirrmann의 추간판 퇴행의 MRI 등급 - Ⅱ에 해당).- 원고의 이 사건 상병이 객관적으로 명확하게 관찰되지 않으며, 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 보기 어려움. 그 이유로서 현 상병에 대한 외상 기여도를 평가하고자 한다면 본 감정의는 외상성 추간판 탈출증의 외상 관여도 제안 방식으로서 제시되고 있는 이경석 및 이상구의 외상 관여도에 임광세의 관여도 판정기준을 추가로 제시하여 3가지 항목 추정치의 평균값인 18%로 외상 관여도를 판단하였고, 이 결과값으로 인과관계를 준용하여 추정하는 것이 최선일 것으로 판단함- 비록 이 사건 상병이 이 사건 사고와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도, 현재의 상병과 증세가 이 사건 사고로 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 외부에 발현되었을 가능성을 부정할 수는 없으나, 그 정도를 평가하는 데 있어서 객관적인 기준이 존재하지 않으므로 이 부분을 최대한 반영하기 위한 조치로서 외상 기여도를 추정하는 것이라고 판단함 다) 원고의 건강보험수진내역(을 제4호증)에 의하면, 원고의 주장과 달리 원고가이 사건 사고 이전인 2012. 11. 26.부터 2019. 3. 18.까지 '요추의 염좌 및 긴장', '요통,상세불명의 부위' 등으로 수차례 진료를 받은 사실이 확인되는바, 이에 의하면 원고가 이 사건 사고 이후 호소하는 통증이 업무와 무관한 기왕증의 자연경과적 악화에 따른것일 가능성을 배제하기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1