요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 9. 24. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 12. 22.부터 2012. 12. 31.까지 주식회사 ○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 에너지사업본부 선탄원으로 근무하면서 선탄작업, 계탄파괴작업등 업무를 수행하였다.나. 원고는 2020. 4. 29. ○○의료원에서 양측 손목터널증후군(이하 ‘이 사건 제1 상병’이라 한다)으로, 2020. 5. 14. ○○○병원에서 양측 견관절 회전근개 부분파열및 충돌증후군(이하 ‘이 사건 제2 상병’이라 하고, 이 사건 제1, 2 상병을 합하여 이 사건 각 상병‘이라 한다)으로 각 진단받았다.다. 원고는 이 사건 사업장에서 손목과 어깨에 부담이 되는 업무를 수행하여 발생하였다고 주장하면서 피고에게 요양급여 청구를 하였다.라. 피고는 이 사건 각 상병은 원고의 의무기록 및 검사 결과 확인되나, 원고의 이 사건 사업장 근무 기간이 길지 않고, 2012년 퇴사 후 이 사건 각 상병 관련 치료 내역이 없으며, 퇴사 후 8년이 지난 후 이 사건 각 상병으로 진단받았으므로, 이 사건 각 상병은 원고의 업무로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다는 이유로, 2020. 9. 24. 원고의 요양급여 신청을 불승인하는 결정(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 사업장에서 수행한 선탄, 계탄 파괴, 침목 운반 등 작업은 반복 동작이 많고 무리한 힘을 가해야 하며, 부적절인 자세를 유지하여야 하는 등 원고의 손목 부위와 어깨 부위에 상당한 부담을 주는 신체부담업무이다. 원고는 2008. 12.경부터 2012. 12.경까지 4년간 지속적으로 위 업무를 반복하여 수행하였으므로, 이 사건 각 상병은 원고의 업무 수행으로 인하여 발병하였거나 적어도 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보아야 함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 참조).2) 이 사건 제1 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부살피건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 작업은 손과 손목을 반복적으로 사용하는 업무에 해당하는 사실, 원고는 이 사건 사업장에 재직 중인 2011. 11.경 팔의 연조직염으로, 2018. 5. 23. 손목의 상세불명부분의 염좌 및 긴장으로, 2018. 7.경 및 8.경, 2019. 3.경 팔의 연조직염으로, 2019. 6.경 아래 팔 부위의 상세불명의 관절증으로, 2019. 7.경 및 8.경, 10.경 손 부위 기타 관절의 원발성 관절증으로 각 진료를 받은 사실, 원고는 2020. 4. 29. 이 사건 제1 상병으로 진단받은 사실은 인정할 수 있다.그러나 이 법원 감정의의 아래와 같은 소견에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제1 상병이 원고의 이 사건 사업장에서의 업무로 인하여 발병하였다거나, 원고의 업무 수행으로 인하여 자연경과적 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. ○ 2011년 수진내역만으로는 팔의 연조직염이 어떤 병인지 특정하기 불가능하고(이 사건 제1 상병의 진단이나 의증이 있었다면 해당 상병코드가 기록되어 있었을 것이다), 당시 팔의 연조직염이 손목터널증후군이었다 하더라도 이후 증상의 호소가 없다가 2018년에 동일상병으로 진료를 받았다면, 이 역시 7년이 지난 후이므로 이 사건 사업장에서의 작업이 원인이었다고 인과관계를 인정하기는 어렵다. ○ 일반적으로 특별한 원인이 없는 특발성 손목터널증후군은 증상이 서서히 진행하는 경우가 많지만, 그런 경우에도 대부분 증상 발병 후 수개월에서 2~3년 이내에 내원하는 환자가 대부분이고, 손목터널증후군으로 인한 신경손상이 진행되어 무지구근의 위축이 상당히 진행되어 오는 환자보다는 일반적인 손저림과 감각이상이 있어 내원하는 환자가 대부분이다. ○ 2011년 수진내역만으로는 부위가 인접하다고 해서 당시 증상 및 진단이 수근관 증후군이었다고 할 근거는 없어 보인다. ○ 손목터널증후군이 발병 후 자연치유가 되지 않고 장기간 고착화되어 7년 이상 잔존하는것이 의학적으로 불가능한 것은 아니겠으나, 원고의 경우 과거 7년 이상 손목터널증후군이 만성적으로 고착화되었음을 입증할 의무기록을 확인할 수 없다. 또한 원고와 같이 증상 발현 후 8년 동안 손목터널증후군으로 고생하다가 8년 후에 병원에 최초 내원하는 경우는 일반적인 경우라고 보기 어렵다. ○ 손목터널증후군의 경우 진료 시기가 늦어질 수는 있겠지만, 초기에는 손이 많이 저리거나 이로 인하여 수면장해가 오거나 손끝의 저린 감각이 심하기 때문에 작업장에 종사할 당시인 2008~2012년 기간에 병원에 방문하였을 가능성이 많다. 원고가 ○○○병원에서 이 사건 제1 상병을 진단받은 시점은 2020. 5. 14.로 퇴직 후 8년이 경과한 시점이고, 원고는 퇴사 후에는 탄광 업무에 종사하지 않았다. ○ 퇴직 후 8년이 경과한 시점에 진단된 수근관증후군은 퇴직 후 발병한 특발성 수근관증후군으로 보는 것이 타당하다. ○ 이 사건 제1 상병은 일반적으로 손이나 손목에 무리가 가는 과도한 작업의 반복 노출로 발생할 수 있다. 또한 40~60대 여성에게서 특별한 원인 없이 횡수근 인대의 비후 등으로 발생할 수도 있다. 원고의 경우, 이 사건 사업장 근무기간(2008~2012년) 중 이 사건 제1상병의 증상 및 진단이 있었거나 퇴직한 직후 증상과 진단이 있었다면 충분히 직무 연관성이 인정될 수 있겠으나, 진단이 확진된 2020. 4.은 퇴사 후 8년 이상 경과한 시점일 뿐 아니라 동 기간 중 이 사건 제1 상병과 연관된 의무기록이나 진단이 없었던 점으로 미루어 이 사건 제1상병이 원고의 이 사건 사업장에서의 업무가 원인이라고 하는 어려울 것으로 판단된다. 3) 이 사건 제2 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 작업은 어깨 부위에 부담을 주는 업무에 해당하는 사실, 원고는 2011. 6. 13. 어깨부분 근육긴장, 2012. 3.경부터 같은 해 5.경, 2012. 8.경, 상세불명의 어깨병변으로 진료를 받은 사실, 원고는 2020. 5. 14. ○○○병원에서 이 사건 제2 상병으로 진단받은 사실, 당시 원고는 ○○○병원 주치의에게 9년 간 양측 견관절 부위에 통증이 있었다고 이야기한 사실은 인정할 수 있다.그러나 이 법원 감정의의 아래와 같은 소견에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제2 상병이 원고의 이 사건 사업장에서의 업무로 인하여 발병하였다거나, 원고의 업무 수행으로 인하여 자연경과적 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. ○ 원고에게는 우측 견관절 회전근개 부분파열, 좌측 견관절 회전근개 건증, 양측 견관절충돌증후군이 발병하였다. 원고가 이 사건 사업장에서 종사한 업무가 어깨에 무리한 행동을 준 것은 사실이나, 건의 손상 정도가 비슷한 연령대의 인구에게 발생할 수 있는 이상이라고 볼 수 없어 업무상 부담(과중)에 따른 것이라고 판단되지 않는다. ○ 회전근개병변은 어깨를 들고 돌리는 역할을 하는 회전근개에 염증, 건의 변성 등이 발생하고 정도가 악화되면 파열까지 발생하는 질병이다. 회전근개 파열의 가장 큰 원인은 연령의 증가에 따른 힘줄의 자연스러운 퇴행성 변화이며 연령의 증가와 함께 파열을 촉발시키는 여러 요인에 대하여 연구되고 있다. 어깨 통증이 없는 486명(평균연령 53세)의 일반인 조사 결과, 회전근개 부분파열은 17%, 회전근개 전층파열은 4.7%의 유병율이 조사되었다. 시골지역 634명(평균연령 60세)을 조사한 결과, 부분파열은 29.3%, 전층파열은 17.4%의 유병율이 나타났다. ○ 원고가 과거 진단받은 상세불명의 어깨병변이라는 상병은 회전근개의 상태를 파악하기 힘든 모호한 상병으로 회전근개 파열의 전단계라고 확정할 수 없다. ○ 원고의 영상자료 판독은 우측 견관절은 심하지 않은 회전근개 부분파열, 좌측 견관절은 회전근개 파열이 아닌 건증으로, 비슷한 연령대 일반인들과 비교하여 볼 때 자연경과 이상 진행되지 않고 연령에 따른 퇴행성 병변에 해당된다고 생각되고, 동연령대의 일반인과 비교하여 상태를 악화시켰다고 볼 수 없다. ○ 원고는 8년 전부터 통증이 있었다고 진술하고 있으나, 2011년 및 2012년 2~3차례 한의원 수진내역과 상세불명의 어깨병변이라는 상병으로 회전근개 파열이 발생하였는지를 추정할 수 없고, MRI 촬영까지 추가적인 진료기록이 확인되지 않아 8년 전부터 진행된 만성적인 손상으로 판단하기 어렵다. 업무에 종사할 당시에도 반복적인 진료가 아닌 몇 차례의 비정기적인 진료만을 시행하였고, 상병을 진단받기까지 약 8년간 추가적인 진료가 없었다. ○ 퇴행성 파열과 외상에 의한 파열을 구별하기는 용이하지 않다. 하지만 회전근개 파열의 주된 원인은 연령 증가에 의한 건의 퇴행성 변화라는 것은 일반적으로 통용되는 사실이다. 특히 원고의 우측 견관절의 회전근개 파열은 관절면측 부분파열로 논문에서 기술하고 있는 퇴행성 파열의 시작과 일치한다. ○ 원고의 회전근개 상태가 중하지 아니하고 증상이 경미하여 8년이라는 시간이 경과한 후에 병원에 내원하여 정밀검사를 시행하였다. 또한 진단시 연령이 60세로 동연령대의 인구의 40% 정도에서 부분파열, 전층파열이 있어 업무상 요인보다는 연령에 따른 퇴행성 변화에 의한 파열로 판단하는 것이 합리적이다. 이 사건 제2 상병은 원고의 수행업무와 관련성이 없다. 3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다.판사 판사