미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 5. 27. 원고에게 한 미지급 보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(생년월일 생략 생, 이하 ‘고인’이라 한다)은 1966. 3. 1.부터 1981. 11. 30.까지 15년 8개월간 ○○○광업소에서 분진작업에 종사하였고, 1994. 7. 12. 시행한 진폐정밀진단 결과 ‘병형 제1형(1/2), 합병증 활동성 폐결핵(tba)으로 진단받고 폐질등급에 따른 상병보상연금을 수령하면서 요양하던 중 2015. 1. 25. 사망하였다.나. 원고는 고인의 유족으로서 2015. 3. 10.경 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률(이하 ‘진폐예방법’이라 한다)에 따른 진폐재해위로금을 신청하였고, 피고는 진폐심사회의 심의 결과 “병형 제1형(1/2), 심폐기능 중등도장해(F2)”라는 회신에 따라, 2015. 6. 11. 원고에게 진폐장해등급 제3급에 해당하는 진폐재해위로금(849일분)95,390,870원을 지급하였다.다. 원고는 2019년 10월경 피고에게, 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 따라 고인의 요양판정 당시 상병상태인 장해등급 13급에 해당하는 미지급보험급여를 청구하였고, 피고는 2019. 12. 11. 원고에게 고인의 요양대상 결정 당시 장해등급 제13급에 해당하는 99일분의 장해보상일시금(6,096,270원)을 미지급보험급여로 지급하였다.라. 또한 원고는 2019년 10월경 피고에게 고인이 사망 이전 2011년부터 2014년까지 실시한 심폐기능 검사결과를 근거로 고인의 진폐장해등급은 “병형 1형(1/2), 심폐기능중등도장해(F2)”에 해당하는 제3급이므로 장해등급 상향에 따른 차액을 지급받아야 한다고 주장하면서 피고에게 미지급 보험급여(진폐) 차액을 청구하였다.마. 피고는 원고가 제출한 고인의 심폐기능 검사결과에 대한 진폐심사회의 심의 결과 “2014. 10. 17. 진단일 기준 심폐기능검사 결과 신뢰성 부족”이라는 심사 소견에 따라 고인의 장해등급은 기존 장해등급인 제13급과 동일하여 보험급여 차액 지급 대상에해당하지 않는다는 사유로 2020. 5. 27. 원고에게 미지급 보험급여(진폐) 차액 부지급결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.바. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2020. 10. 22. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제13호증, 을 제1호증 내지 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 고인에 대하여 2011년부터 2014년까지 실시된 6회의 심폐기능 검사결과(이하‘이 사건 검사결과’라고 한다)는 신뢰성이 있고, 설령 2014. 10. 17. 최종 실시한 심폐기능검사 결과의 신뢰성이 부족하더라도 이 사건 검사결과를 종합적으로 고려하면 고인의 진폐장해등급은 제3급에 해당한다. 이 법원 감정의는 피고와 마찬가지로 검사의 반복횟수, 에러코드의 존재 등 형식적인 이유만으로 이 사건 검사결과의 신뢰성이 부족하다고 판단하였으므로 위 감정결과는 그대로 받아들이기 어렵고, 이 사건 검사결과를 반영하지 않고 진폐장해등급을 결정한 이 사건 처분은 위법하다.2) 피고는 2015. 6. 1.경 진폐재해위로금 지급결정시에는 이 사건 검사결과의 신뢰성을 인정한 진폐심사회의의 “진폐병형 1형, 심폐기능 F2(중등도장해)” 판정 결과에 따라 원고에게 장해등급 제3급에 해당하는 진폐재해위로금을 지급하였으면서도, 이 사건처분 시에는 동일한 이 사건 검사결과에 대하여 신뢰성이 부족하다는 진폐심사회의의심의결과에만 근거하여 고인의 장해등급을 제13급으로 판정하였는바, 이는 동일한 심폐기능검사 결과에 기초하여 상이한 처분을 한 것으로서 이 사건 처분은 피고가 앞서한 공적인 견해표명에 반하여 신뢰보호원칙에 위반으로 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 고인에 대하여 2011년부터 2014년까지 실시된 심폐기능 검사결과(이 사건 검사결과, 을 제1호증).0789_서울행정법원_2021구단51303_4_0.jpg 1)2) 이 법원의 ○○○○○장에 대한 진료기록감정촉탁 및 진료기록감정보완촉탁 회신 결과○ 진폐증 당시의 흉부사진은 제출되지 않았고 2010. 1. 19.부터 2015. 1. 19.까지의 흉부사진상 진폐증에는 변화가 없고, 따라서 진폐증으로 인해 폐기능이 변화되었을 가능성은 없음. 따라서 2011. 7. 29부터 2014. 10. 17.까지 폐기능검사 당시 고인의 진폐증에는 변화가 없음. 위 폐기능검사결과들은 적합성과 재현성을 인정할 수 없는 신뢰할 수 없는 결과로 장해정도를 정확히 판단할 수 없음.○ 2015. 5. 19. 진폐심사회의에서 폐기능 F2(중등도장해), 장해등급 3급으로 판정한 것에 동의할 수 없으며, 설령 제출된 폐기능검사결과들을 인정하더라도 비슷한 시기의 가장 좋은 결과로 판정해야 하므로 2014. 4. 17. 검사결과에 따라 F1(경도장해)임. 흉부사진상 진폐증에 변화가 없는데 2014. 4. 17. 폐기능검사와 다른 폐기능검사들 사이에 측정치에 차이가 많이 나서 이 또한 신뢰할 수 없음.○ 적합성을 인정할 수 없으면 재현성을 판단할 수 없는데 제출된 폐기능검사결과들은 모두 이에 해당함. 제대로 시행된 폐기능검사는 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하고 3개의 검사들이 재현성 기준에 맞아야 하는에, 모두 이에 맞지 않아 장해정도를 정확히 판단할 수 없음.라. 판단1) 원고의 진폐장해등급을 3급으로 볼 수 있는지 여부산재보험법 제91조의5 내지 제91조의8에 의하면, 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 받으려면 고용노동부령으로 정하는 서류를 첨부하여 피고에게 청구하여야 하고, 피고는 위와 같이 근로자가 요양급여 등을 청구하면 진폐예방법 제15조에 따른 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰하여야 하며, 그에 따라 진단결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정하고 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정하여야 한다. 또한 산재보험법 시행령 제83조의2 및 [별표11의2]에서는 흉부 단순방사선영상 판독에 따라 판정하는 ‘진폐병형’과 폐기능검사에 따라 판정하는 ‘심폐기능의 정도’를 함께 고려하여 진폐장해등급을 정하도록 하되, [별표 11의3]에서는 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대한 진폐장해등급은 진폐의 병형에 따라 정하도록 하고 있다.앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉① 피고는 이 사건 처분에 앞서 이 사건 검사결과의 신뢰성에 대하여 진폐심사회의의심의를 거쳤는데 그 결과가 앞서 진폐재해위로금 지급 결정 시 거친 진폐심사회의 심의결과와 달리 ‘신뢰성이 부족하다’는 판정을 받았기 때문에 이 사건 처분 시에는 심폐기능의 정도는 반영하지 않고 진폐병형만으로 고인의 장해등급을 제13급으로 판정한점, ② 이 법원 감정의도 이 사건 처분에 앞선 진폐심사회의 심의결과와 마찬가지로이 사건 검사결과 모두에 대해 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성을 판단할 수 없고, 결국 신뢰할 수 없다고 판단한 점, ③ 또한 이 법원 감정의는 이 사건 검사결과는 2011년부터 2014년까지의 기간에 이루어진 것인데, 2010년부터 2015년까지의 흉부사진상 고인의 진폐증에는 변화가 없는 반면, 이 사건 검사결과는 2011. 7. 29. 및 2014. 4. 17.의 결과는 경도장해인데 반하여 2013. 7. 18. 및 2014. 7. 17.과 2014. 10. 17.의결과는 중등도장해로서 결과의 차이가 크다는 점에서도 믿기 어렵다고 판단한 점, ④ 원고가 주장하는 유사사건에서의 감정의 소견에 의하더라도 오류코드가 있다고 항상 신뢰성이 없는 것은 아니지만, 6자리 코드 중 특히 1, 2, 6번째 코드는 중요하다는 것인데, 이 사건 검사결과 중 중등도장해에 해당하는 3개의 결과 중 하나는 1번째 코드에, 하나는 5, 6번째 코드에 오류가 있고, 나머지 하나도 3, 4번째 코드에 오류가 있어서 그 신뢰성을 인정하기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 피고가 이 사건 검사결과의 신뢰성을 인정하지 않는 전제에서 고인에 대한 진폐장해등급을 제13급으로 판단하여이 사건 처분을 한 것은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 신뢰보호원칙 위반 여부일반적으로 행정상의 법률관계에 있어서 행정청의 행위에 대하여 신뢰보호의 원칙이 적용되기 위해서는, 첫째 행정청이 개인에 대하여 신뢰의 대상이 되는 공적인 견해표명을 하여야 하고, 둘째 행정청의 견해표명이 정당하다고 신뢰한 데에 대하여 그 개인에게 귀책사유가 없어야 하며, 셋째 그 개인이 그 견해표명을 신뢰하고 이에 상응하는어떠한 행위를 하였어야 하고, 넷째 행정청이 위 견해표명에 반하는 처분을 함으로써그 견해표명을 신뢰한 개인의 이익이 침해되는 결과가 초래되어야 하며, 마지막으로위 견해표명에 따른 행정처분을 할 경우 이로 인하여 공익 또는 제3자의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있는 경우가 아니어야 한다(대법원 2006. 2. 24. 선고 2004두13592 판결 등 참조).이 사건의 경우, 피고가 이 사건 검사결과의 신뢰성을 인정한 진폐심사회의 심의결과에 따라 2015. 6. 1. 원고에게 진폐장해등급 3급에 해당하는 진폐재해위로금을 지급한 사실은 앞서 살핀 것과 같으나, 그 결정이 피고의 별개의 처분인 미지급보험급여결정에 관한 이 사건 처분에 대하여도 기속력을 갖는다고 볼 수 없는 점, 피고로서는 이사건 처분 당시 고인의 진폐장해등급에 대하여 다시 심사를 한 결과 위 진폐재해위로금 지급결정 당시와 다른 결론에 이르게 된 것으로 이와 같은 심사행위 자체가 위법하다고 볼 수 없을 뿐 아니라 위 1)항에서 살핀 것과 같이 이 사건 검사결과의 신뢰성을 인정할 수 없는 이상 새로운 심사결과가 타당하다고 보이는 점 등을 종합하면, 피고가 원고에게 앞으로도 계속 진폐장해등급 3급에 해당하는 보험급여 등을 지급하겠다는 공적인 견해를 표명하였다고 볼 수 없고, 원고가 고인의 진폐장해등급을 3급으로 신뢰하고 그에 상응하는 행위를 하였다고 볼 만한 사정도 없는바, 이 사건 처분은 신뢰보호원칙에 위배되지 아니한다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사