미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2022누34809,2심【주문】1. 피고가 2019. 10. 22. 원고에 대하여 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 1981. 9. 22.부터 1985. 1. 15.까지 ○○탄광, 1985. 9. 10.부터 1988. 9. 30.까지 ○○탄광 등에서 분진작업에 종사하였다.나. 망인은 2004. 5. 7. 및 2005. 7. 26. 각 진폐병형 제1형(1/0), 합병증 tbi, 심폐기능 F0(정상)으로 장해등급 제13급 판정을 받았다. 그 후 원고는 2007. 11. 7. 진폐병형 제1형(1/0), 합병증 활동성폐결핵(tba)으로 피고로부터 요양판정을 받아 요양하던 중 2015. 1. 24. 사망하였다.다. 망인의 사망 전 폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같다.0121_서울행정법원_2021구단51433_01.jpg라. 망인의 유족들은 피고에게 망인의 사망 이전의 진폐 장해정도가 제7급에 해당하였다는 이유로 기존에 지급된 진폐장해등급 제13급에 해당하는 장해급여를 공제한 미지급보험급여 차액분의 지급을 청구하였다.마. 피고는 2019. 10. 22. 망인의 유족들에게 '망인에 대한 폐기능검사 결과는 신뢰도 부족으로 기존의 최종결과를 유지한다는 심의 결과에 따라 망인의 진폐장해등급은 요양판정 당시 진폐정밀진단결과에 따른 장해등급(제13급)을 그대로 유지하게 되므로 기존의 장해등급에 변동이 없어 미지급보험급여 및 진폐미지급보험급여(위로금)의 지급사유가 발생되지 않는다.'는 이유로 미지급보험급여부지급결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 망인의 자녀들인 원고 외 2인(○○○, ○○○)은 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 3. 19. 기각되었고, 2020. 6. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 10. 23. 기각되었다.사. 한편, 원고는 2015. 1. 24. 피고에게 유족급여 및 장의비 청구를 하였으나 피고로부터 2015. 7. 6. 유족급여 및 장의비 부지급처분을 받았다. 원고는 위 처분에 불복하여○○○로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하여 2018. 7. 26. 승소판결을 선고받았고, 위 판결은 그 무렵 확정되었다(이하 '관련 소송'이라 한다).【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 9, 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 사망일에 가까운 시점에 시행된 신뢰도 있는 2014. 1. 4.자 폐기능검사 결과를 기초로 망인의 진폐장해등급을 판정하면 제7급에 해당하므로, 피고는 원고에게 위와 같이 상향된 장해등급에 따른 미지급보험급여 차액을 지급하여야 함에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제57조 제1항은 "장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다."고 규정하고 있다. 또한 같은 법 제5조 제4호는 '치유'를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것'으로 정의하고 있다.그러나 진폐증은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편, 그 진행 정도도 예측하기 어렵다. 산업재해보상보험법령은 진폐증의 위와 같은 특성을 고려하여, 진폐증에 대하여는 다른 일반 상병의 경우와는 달리 진폐증이 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 [별표 11의2] 소정의 장해등급기준에 해당하게 된 때에는 반드시 진폐증에 대한 치료를 받아 진폐증이 완치되거나, 진폐증에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 요구하지 아니하고 곧바로 해당 장해등급에 따른 장해급여를 지급하도록 함으로써 진폐증에 걸린 근로자의 복지를 증진하도록 하고 있는 것으로 보아야 한다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조).산업재해보상보험법 제91조의8 제1항, 제2항의 위임을 받아 진폐병형과 심폐기능의정도 판정기준, 진폐장해등급 기준을 규정한 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 따르면, '진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람'의 경우 진폐장해등급 제3급에 해당하고, '진폐의 병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람'은 진폐장해등급 제7급에 해당하며, '폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우'를 심폐기능의 중등도 장해(F2)로, '폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우'를 심폐기능의 경도 장해(F1)로 각 판정하도록 기준을 정하고 있다.2) 살피건대, 위 각 증거와 갑 제7, 8, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 망인의 2014. 1. 4.자 노력성폐활량(FVC)에 관한 폐기능검사 결과는 신뢰할 수 있다고 할 것이고, 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC)이 55% 이상 70% 미만인 경우에는 경도 장해(F1)에 해당하므로,이는 진폐장해등급 제7급의 기준에 해당한다고 할 것이므로, 이와 그 전제를 달리한이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.가) 피고는 이 사건 처분 당시 망인의 유족들이 제출한 망인의 사망 전 폐기능검사 결과의 신뢰도가 부족하여 망인의 기존 장해등급이 그대로 유지된다는 이유로 이사건 처분을 하였다.그러나 이 법원의 진료기록 감정의는, ① 폐기능검사의 일부 단계에서 'error'가 있고, 적합성 기준에 맞지 않는다고 하더라도 어떤 환자의 경우에는 그것이 최선의 상태를 표현한 것일 수 있기 때문에 해당 폐기능검사를 신뢰할 수 없다고 할 수 없고, ② 망인에 대한 2013년(2013. 4. 11. 및 2013. 12. 31.) 폐기능검사 일부 단계에서 'error'가 있지만, 망인에 대한 노력성폐활량(FVC)은 2004. 7. 1.부터 2014. 1. 4.까지 지속적으로 감소하였으며, 망인의 진폐증의 진행경과에 비추어 폐기능검사 결과 중 특히 노력성폐활량(FVC)은 신뢰할 만하며, ③ 사망하기 전 약 1년 전 노력성폐활량(FVC)이 58%이므로, 심폐기능 장해정도의 판정기준상 경도 장해(F1)에 해당한다는 소견을 밝히고 있다.나) 한편, 피고는 망인의 폐기능 악화가 진폐증에 의한 것이 아니라는 취지로도 다투고 있다. 이 법원의 진료기록 감정의는, 망인의 폐기능이 2013년 및 2014년경 빠르게 저하되던 시기에 심초음파에서 심한 좌심실기능저하, 중증의 흉막삼출 소견 및 경도의 폐동맥고혈압이 확인되고, 이는 진폐증에 의한 폐기능 저하보다는 좌심실 부전에 동반된 것이라는 소견이다. 특히 2013. 12. 31. CT에서 양측 흉막삼출이 심하고 심장초음파에서 중증의 심부전(심박출량 24%) 소견으로 이 시기에 심장기능 저하와 관련된 호흡부전으로 불안정한 상태에서 폐기능검사가 시행된 것으로 보인다는 소견을 밝혔다.그러나 관련 소송의 진료기록 감정의들의 아래와 같은 소견들에 비추어 보면, 진폐증이 망인의 심부전의 자연경과 이상의 악화에 영향을 미친 것으로 보이고 심부전으로 폐부종이 오면 진폐증이 악화될 수 있는바, 망인의 심폐기능의 저하에 심근경색의 후유증인 심부전의 악화가 영향을 미쳤다고 하더라도 원고의 위와 같은 폐기능의 악화가 심근경색의 후유증인 심부전의 악화만이 그 원인이라고 단정할 수도 없으므로, 피고의위 주장을 받아들일 수 없다.(1) 관련 소송의 직업환경의학과 진료기록 감정의는, ① 망인은 진폐증 진단후 가장 발생률이 높은 진폐 합병증을 거의 다 가지게 되면서 2013년에 급격한 악화를 보이고 있고, 대표적인 진폐 합병증인 호흡기 합병증(폐결핵, 흉막질환, 폐기종 및 만성기관지염을 동반한 만성폐쇄성폐질환, 폐렴 등)과 심장 합병증(고혈압과 동맥경화, 심근경색, 심장비대 및 심부전, 폐성심 및 심낭 삼출 등)을 보이고 있다는 소견이며, ② 망인의 흉부 영상 소견상 진폐 합병증을 가진 환자에서 흔히 보이는 전신 혈관에다발성 석회화를 보이고 있었고, 이로 인한 것으로 생각되는 고혈압, 심근경색(심근경색 치료를 위한 스텐트 삽입수술 시행 기록 참조) 등 심혈관계 합병증을 가지고 있었던 것으로 기록되어 있으며, 또한 심부전(심장초음파 결과)도 가지고 있었는데, 이는폐질환에 의해 생기는 폐동맥고혈압과 이에 의한 심장비대와 심근경색 합병증으로 오는 심장비대가 원인이 되었을 것이라는 소견이다.(2) 관련 소송의 순화기내과 진료기록 감정의는, ① 망인의 심질환은 심장 혈관이 좁아지는 허혈성 심질환, 심근경색증 등과 이로 인한 울혈성 심부전으로, 동맥경화가 심하지 않아도 산소가 모자라면 심한 동맥경화와 같은 효과를 낼 수 있기 때문에 폐질환으로 인한 저산소증은 심장질환을 악화시킬 수 있다는 소견이고, ② 망인에 대한 의무기록과 심전도만으로는 급성심근경색의 재발보다는 폐질환으로 인한 기관지염등으로 저산소증이 반복되면서 이로 인한 심부전의 악화가 다발성 장기부전을 일으킨것이라고 추측할 수 있다는 소견이다.(3) 관련 소송의 호흡기내과 진료기록 감정의는, ① 망인에 대한 의무기록에의하면, 담당의는 망인의 심부전에 중점을 두고 치료를 한 것으로 보이나, 2013. 4., 2013. 12. 및 2014. 1. 폐기능의 급격한 저하가 있는 것으로 보아 심부전이 폐기능의저하를 유발한 것으로 보이고, 심장질환 특히 심부전이 진폐증에 의한 폐기능 악화에나쁜 영향을 미쳤을 가능성이 높으며,망인 의 과거의 병력으로 보아 망인의 심부전의주된 원인은 이전의 심근경색의 후유증으로 보인다는 소견이다. ② 한편, 심부전으로폐부종이 오면 진폐증이 악화될 수 있고, 진폐병형의 변화가 없어도 합병증이 동반되며 심폐기능의 저하가 올 수 있으며, 진폐병형이 급격하게 악화되지 않았다고 해서 심폐기능이 저하되지 않거나 진폐 합병증의 유발 및 악화가 없을 것이라고 단언할 수도없고, 망인은 진폐증이란 폐질환과 심근경색 후유증인 심부전이 같이 있는 환자로 진폐증에 흔히 합병되는 폐렴이 발생되었고 이후 심장에 악영향을 미치고 사망하였을 가능성이 높다는 소견이다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1