전원요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2023누30217,2심【주문】1.원고의 청구를 모두 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2021. 1. 5. 및 2021. 1. 22. 원고에 대하여 한 각 전원요양불승인처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2019. 6. 27. 14:20경 건설현장에서 거푸집 모서리에 옆구리, 손목 등을 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '다발성 늑골골절(좌측 5-7번), 우측 견관절 염좌, 우측 완관절 염좌'(이하 '기승인 상병'이라 한다)를 진단받아 2019. 8. 27. 최초요양을 신청하였고, 피고는 2019. 9. 6. 요양기간을 '2019. 6. 27. ~ 2019. 9. 6.'로 정하여 요양을 승인하였다.나. 그 후 원고는 2020. 1. 6. '좌측 손목 삼각섬유연골복합체손상'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대한 추가상병 및 재요양 신청을 하였고, 피고는 2020. 1. 28. 재요양기간을 '2020. 1. 28. ~ 2021. 2. 19.'로 정하여 추가상병 및 재요양을 승인하였다.다. 원고는 이 사건 추가상병으로 요양하던 중 2020. 12. 16. ○○○○병원의 전원소견서 및 진료의뢰서를 첨부하여 '2019. 9. 6.자로 소급하여 ○○○○병원에서 ○○○○○병원으로 전원요양을 승인하고 재요양은 취소해 달라'는 취지로 피고에게 전원요양 신청을 하였으나, 피고는 2021. 1. 5. '기승인 상병에 대한 치유일은 2019. 9. 6.이 타당하고 재요양 사전검사일인 2019. 12. 16.까지 시간적 연속성이 단절되었다'는 이유로 전원요양 불승인 결정(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.라. 그 후 원고는 2020. 1. 13. '수술 또는 전문적인 치료를 위해 ○○병원으로의 전원이 필요하다'는 취지로 피고에게 전원요양 신청을 하였으나, 피고는 2021. 1. 22. '기승인 상병 및 이 사건 추가상병과 연계하여 전원신청은 인정하지 않음이 타당하다'는 자문의 소견에 따라 전원요양 불승인 결정(이하 '이 사건 제2처분'이라 하고, 이 사건 제1처분과 합하여 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.［인정근거］다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지1) 이 사건 제1처분의 위법성원고가 기승인 상병으로 ○○○○병원에서 요양하다가 수술 여부를 판단하기 위해 2019. 9. 16. ○○○○○병원에서 진료를 받았고, 이후 특별진찰을 행하라는 피고의 지시에 따라 ○○○○○에서 병행진료를 받은 점, 이 사건 추가상병에 관하여 ○○○○병원 주치의는 수술이 필요하다고 보았으나, 피고는 먼저 대학병원 진료를 통해 수술 필요성이 인정되면 직권 전원절차를 밟아주겠다고 하였는데, 이후 원고가 실제로 ○○○○○병원에서 수술을 받았음에도 피고가 직권 전원절차를 진행하지 않고 ○○○○○병원에 재요양 신청을 하라고 안내한 점, 이에 원고가 재요양 신청을 하지 않았음에도 이 사건 추가상병에 관하여 재요양 승인이 이루어진 점 등을 종합하면, 원고의 이 사건 추가상병은 재요양의 대상이 아니라 기승인 상병과 연속성 있는 요양의 대상이라고 보아야 한다. 따라서 기승인 상병에 대한 요양이 2019. 9. 6. 종결되어 이 사건 추가상병에 대한 재요양과 사이에 시간적 연속성이 단절되었다는 전제에서 피고가 한 이 사건 제1처분은 위법하므로 취소되어야 한다.2) 이 사건 제2처분의 위법성원고의 주치의가 '우측 회전근개파열' 상병에 대하여 수술이 필요하다는 소견을 제시하여 ○○병원으로 전원 요양을 신청한 것임에도, 피고가 위 상병과 기존의 상병 사이에 아무런 관련이 없다는 이유로 막연히 전원요양을 불승인하였는바, 이 사건 제2처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나.관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 이 사건 제1처분의 위법 주장에 관한 판단가) 구 산업재해보상보험법(2021. 1. 26. 법률 제17910호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법'이라 한다) 제48조 제1항에 의하면, 피고는 '요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우'(제1호), '생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우'(제2호), '제43조 제1항 제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우'(제3호), '그 밖에 대통령령으로 정하는 절차1)를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우'(제4호) 중 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있고, 같은 조 제2항에서는 '요양 중인 근로자는 제1항 제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 피고에게 전원 요양을 신청할 수 있다'고 규정하고 있다.그리고 피고의 요양업무처리규정(개정 2019. 8. 12. 규정 제1152호, 이하 '이 사건 규정'이라 한다)에 의하면, 의료기관 변경 요양을 신청하려는 산재근로자는 신청서에 의료기관 변경 요양 소견서를 첨부하여 신청하여야 하고(제11조 제1항), 소속기관장은 의료기관 변경 요양 신청사유의 타당성을 검토하여 의료기관 변경 요양 여부를 결정하되, 위 결정 이전까지는 해당 산재근로자가 다른 산재보험 의료기관으로 미리 옮기지 않도록 필요한 조치를 하여야 한다2)(제11조 제2항, 제3항). 그리고 이 사건 규정 제12조 제1항에 의하면, 소속기관장은 구 산재보험법 제48조 제1항 제1호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 경우(제1호), 산재보험법 시행규칙 제25조에 따른 진료제한 조치(제2호)나 지정취소(제3호)를 한 경우, 산재근로자가 제17조에 따라 병행진료를 하는 때에 주된 상병에 대한 치료가 종료된 이후 병행진료의 대상이 된 상병에 대한 치료가 계속 필요하여 병행진료를 담당하고 있는 산재보험 의료기관으로의 의료기관 변경이 필요한 경우(제4호) 중 어느 하나에 해당하면, 직권으로 산재근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하게 할 수 있다.나) 앞서 인정한 사실과 앞서 든 증거들, 을 제3, 4, 7, 8호증의 각 기재, 이 병원의 ○○○○○병원에 대한 사실조회 회신결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고의 기승인 상병으로 인한 요양은 2019. 9. 6. 종결되었고, 위 요양과 이후의 이 사건 추가상병에 따른 재요양 사이에는 시간적 연속성이 단절되었다고 봄이 상당하다. 따라서 이러한 전제에서 피고가 한 이 사건 제1처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(1) 앞서 본 전원 요양과 관련한 구 산재보험법 관련 규정 및 이 사건 규정의 각 문언 및 규정 형식 등을 고려하면, 산재근로자는 응급진료 등 피고의 사전승인을 거칠 시간적 여유가 없는 예외적인 경우를 제외하고는 원칙적으로 피고에게 사전에 미리 전원 요양을 신청함으로써 피고가 자문의 소견이나 자문의사회의 심의 등을 거쳐 전원 요양 여부를 결정할 수 있도록 하여야 하고, 이러한 과정을 거치지 않고 산재근로자가 임의로 전원 요양을 실시한 후 사후에 소급하여 피고에게 전원 요양을 신청하는 것은 특별한 사정이 없는 한 허용할 수 없다고 봄이 상당하다.(2) 피고는 요양기간을 2019. 6. 27.부터 2019. 9. 6.까지로 정하여 기승인 상병에 관한 최초요양을 승인하였는데, 위 요양 종결시점 전까지 원고가 이 사건 추가상병에 대한 수술 등을 이유로 요양기간 연장을 위한 진료계획서를 제출하거나 전원 요양을 신청한 사실이 없다.(3) 원고 주장과 같이 원고가 특별진찰을 행하라는 피고의 지시에 따라 ○○○○○병원에서 이 사건 규정 제17조에서 정한 병행진료를 받았다거나, 피고가 원고에게 대형병원에서 이 사건 추가상병에 관한 수술의 필요성을 인정할 경우 직권으로 전원 요양을 시켜주겠다고 말하였다는 사실을 증명할 수 있는 아무런 증거가 없다. 또한 원고는 스스로 재요양 신청을 한 사실이 없음에도 ○○○○○병원이 임의로 재요양 신청을 하였다는 취지로 주장하나, 을 제5호증(재요양신청서)에 원고의 자필서명이 명확히 기재되어 있는 점, ○○○○○병원이 '원고가 재요양신청서를 피고에게 제출해달라며 위임한 사실이 있고, 원고의 자필서명이 없이 위 신청서를 임의로 피고에게 제출할 수는 없다'는 취지로 사실조회 회신을 한 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 주장을 그대로 믿기 어렵다.(4) 설령 원고의 주장에 의하더라도, 이 사건 추가상병은 기승인 상병과 그 상병의 부위 및 정도가 전혀 다르므로, 위 추가상병에 대한 수술적 치료를 이 사건 사고로 인한 추가상병에 대한 재요양으로 보는 것은 별론으로 하고, 이를 기승인 상병에 대한 기존의 요양과 연속성이 인정되는 치료라고 보아 기승인 상병에 대한 요양이 종결되지 않았다고 볼 의학적 근거가 부족하다.2) 이 사건 제2처분의 위법 주장에 관한 판단앞서 인정한 사실에 앞서 든 증거들, 을 제6호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들, 즉 ① 원고가 2020. 12. 29. ○○○○○병원에서 상급종합병원으로의 전문적인 치료를 목적으로 ○○○○병원으로 전원요양을 신청하여 피고로부터 이를 승인받았는데, 원고가 2021. 1. 13. 재차 전원 요양을 신청한 ○○병원은 일반병원으로서 ○○○○병원보다 상급병원이 아닌 점, ② 원고는 2021. 1. 13. ○○병원에서 우측 회전근개파열과 관련하여 견봉성형술을 받은 것으로 확인되는데, 위 우측 회전근개파열은 기승인 상병이나 이 사건 추가상병과 관련된 상병으로 볼 수 없는 점, ③ 원고가 전원 요양 신청에 대한 피고의 결정을 기다리지 않고, 신청 당일에 곧바로 신청대상 의료기관에서 수술적 치료를 받은 점 등에 비추어 보면, 원고가 전원 요양을 신청한 상병과 기승인 상병 및 이 사건 추가상병 사이에 관련성을 인정하기 어려울 뿐만 아니라, 원고의 전원 요양 신청이 관련 규정에서 정한 절차를 준수하였다고 보기 어려우므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하고 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 각 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1