요양비일부부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누76097,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 5. 원고에 대하여 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 1) 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 2017. 8. 21. 11:10경 주상복합건물 1층 폐기물 상·하차작업 수행 중 폐기물을 상차하고 차량에서 내려오다가 미끄러져 1.5m 높이에서 추락하여 인도 가드레일에 가슴 부위를 부딪친 재해(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 피고로부터 2017. 9. 1. '흉부좌상'에 관하여, 2017. 9. 5. '우측 늑골 제8, 9번 골절'에 관하여 각 요양승인결정을 받았다.2) 원고는 '요추 추간판 탈출증'을 추가로 진단받고 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 2017. 9. 21. 피고로부터 추가상병불승인결정을 받았다.나. 1) 원고는 2017. 11. 10. '요추 제5번 신경병증'을 진단받아 피고에게 추가상병 신청을 하였으나, 2017. 11. 24. 피고로부터 추가상병불승인결정을 받았다.2) 원고는 위 처분에 불복하여 ○○○○○로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나 2019. 4. 3. 기각판결을 선고받았고, 이에 항소(○○○○○)하여 2020. 4. 9. 위 판결을 취소하고, 위 처분을 취소한다는 판결을 선고받았으며 위 판결은 그 무렵 확정되었다.3) 피고는 2020. 5. 7. 원고에 대하여 위 확정판결에 따라 '요추 신경병증'에 관하여 추가상병승인결정을 하였다(이하 위 가. 1)항의 기승인상병인 '흉부좌상, 우측 늑골 제8, 9번 골절' 및 위 추가상병인 '요추 신경병증'을 합하여 '이 사건 상병'이라 한다).다. 원고는 2020. 5. 27. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 '2017. 9. 29.부터 2020. 5. 2.까지'의 요양비 청구를 하였으나, 피고는 2020. 6. 5. '2017. 9. 29.부터 2018. 8. 31.'까지만 요양기간으로 인정하여 나머지 요양기간에 대한 요양비 일부 부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 8. 27. 기각되었고, 2020. 9. 2. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2021. 2. 4. 기각되었다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 허리의 통증을 비롯하여 왼쪽 다리의 저림, 당김, 저는 증상이 여전히 존재하여 생활과 생계에 큰 지장을 겪고 있고 정기적인 병원 치료를 받아오고 있음에도 이와 그 전제를 달리하여 2018. 8. 31.까지만 요양기간으로 인정한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산재보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결, 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).2) 살피건대, 위 각 증거 및 갑 제3, 4, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 요양비가 일부 인정된 기간인 2017. 9. 29.부터 2018. 8. 31.를 제외한 원고가 구하는 나머지 기간까지 이 사건 상병에 관하여 요양이 필요하다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 이 법원의 진료기록 감정의는, '2019. 9. 6.'을 이 사건 상병에 관한 요양 종결의 시점으로 보는 것이 타당해 보인다는 의견을 밝혔으나, 위 감정의는 위와 같은 의견은 현재 원고에 대한 진단에 불명확한 부분이 존재하고, 원고의 증상 호소가 꾸준히 변화 없이 지속되는 상태로서 문제해결을 위한 감정인의 개인적인 의견이라는 것을 밝히고 있어서, 위와 같은 의견을 의학적 견해로서 받아들이기는 어렵다.나) 오히려 위 진료기록 감정의는, '① 요추 부위 영상 소견과 신경근 병증의 관계가 모호한 상태로 판단되고, 이 사건 상병으로 좌측 하지의 신경근 병증이 발생한 것으로 보기에는 미흡하며, ② 현재 진단에 불명확한 부분이 존재하고 요추 부분에 염좌 소견이 오히려 타당하며 하지 증상에 대한 정확한 진단이 안 된 것으로 보인다.'는 소견을 밝히고 있다. 위와 같은 소견에 비추어 보면, 원고가 주장하고 있는 증상들이 이 사건 상병에 의한 것으로 단정하기는 어렵다.다) 원고에 대한 2018. 8. 10. 마취통증의학과 진료시 '통증 무(無)'로 기재되어있고 2018. 9. 7. 진료시 많이 좋아지긴 하였으나 지속 통증이 존재하며 NRS(수치평가척도) 3점 정도로 기재되어 있어 위 두 번의 진료 사이가 완치라고 판정된 상태였다.위 진료기록 감정의는, 원고의 진료내용에 비추어 보면 약물 변화가 없고 치료에 변화도 없는 상태이며, 아울러 원고의 증상은 통증보다는 불편감이 주를 이루고 있고 그 증상의 변화 기복이 존재하지 않는 상태임을 밝히고 있다.원고와 같이 뚜렷한 원인 확인이 어려운 말초 신경병 증상의 경우 약물 치료 및 필요시 물리치료가 유일한 방법이고, 이러한 경우에는 완치가 아닌 증상 완화의 개념으로 판단하여야 하는데, 위와 같이 치료 방법의 변화가 없다는 것은 원고가 적절하게 증상 악화 없이 유지되고 있는 상태라는 것이고, 상병의 호전을 위한 치료가 아니라, 상병의 악화 및 진행을 예방하기 위한 치료라고 할 것이다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사1