요양불승인처분

【연관판결】서울고등법원,2022누60068,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 1. 31. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로 근무하던 자로 2014. 9. 20. 기계의 이물을 제거하기 위해 손을 넣는 순간 설비가 작동되어 손목이 설비에 협착되는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 피고로부터 이 사건 사고로 인한 '우측손목 원위 부척골 개방성골절, 우측 손 복합부위통증증후군 1형(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 업무상 재해로 승인받아 2014. 9. 20.부터 2019. 12. 2.까지 요양하였다.나. 원고는 2020. 1. 23. 주치의의 '장기간의 약물 치료를 통하여 미약하게나마 통증의 호전을 보고 있는바, 향후 지속적인 약물치료가 필요하며 궁극적으로는 척수 자극기나 척수강내 약물 주입기 삽입을 통한 치료도 필요할 것으로 사료됨'이라는 의학적소견으로 피고에게 2020. 1. 14.부터 2020. 4. 14.까지(통원 92일)의 진료계획을 신청하였으나, 피고는 2020. 1. 31. 자문의사의 '증세고정 상태로 2019. 12. 2.까지 요양 후치료 종결함이 타당하다'는 의학적 소견에 기하여 진료계획 불승인 통지(이하 '이 사건처분'이라 한다)를 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 4. 29. 이 사건 처분과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다. 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2020. 10. 14. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 8호증, 을 제1, 5, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 척수자극기 등 신경에 수술적 요법을 사용하는 것에 극도의 두려움이 있어 부득이 약물치료만을 받아온 것인바, 약물치료를 받은 것만을 근거로 원고의 증상이 고정되었다고 단정지을 수 없고, 원고의 현재의 증세는 비수술적 치료에 불규칙한 반응을 보이고 있어, 계속적인 요양이 필요하다. 복합부위통증증후군은 다양한 증상들의 스펙트럼이 존재하고, 어느 한 종류의 치료만이 증상 개선에 도움을 주는 '적극적 치료'라고 정의내릴 수 없으며 임상에서는 여러 수술적, 비수술적 방법을 병용하고 있는 상황으로, 약물 치료가 주로 이루어졌다고 하여 증상 악화 방지를 위한 치료만을 한 경우라고 볼 수 없다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 원고에 대하여 증상 고정을 이유로 치료 종결이 타당하다고 본 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것'이라고 정의하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 산업재해보상보험법 제51조(재요양), 산업재해보상보험법 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 살피건대 앞서 든 증거들에 갑 제13, 16호증, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○에 대한 진료기록감정촉탁결과 및변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 피고는 이 사건 상병에 대하여 2014. 9. 20.부터 2019. 12. 2.까지 5년이 넘는 기간 동안의 요양급여를 승인한 점, ② 이 사건 처분이 있기 이전 원고는 주치의의 '지속적인 약물치료 필요하며 척수자극기 삽입을 통한 척수자극술이 필요할 수도 있음'의 소견을 근거로 2019. 6. 1.부터 2019. 9. 1.까지의 진료계획서를 제출하였는데, 당시 피고 자문의사회의 심의소견은 '위 진료계획은 타당하며, 이후 치료 종결 요함. 다만, 주치의 소견대로 척수자극기 삽입 등의 추가적인 치료를 원하는 경우 추가적인 치료가 필요할 수 있을 것으로사료됨'이었고, 그에 따라 피고는 당시 원고에게 2019. 5. 23.자 진료계획서 결정 통지서에 '2019. 5. 22. 자문의사회의 심의결과 증상고정된 것으로 판단되며, 주치의 소견대로 적극적 치료(척수신경자극시술 등 ？ 자문의사회의 심의 필수 요건) 부재 시 이후 종결 소견이니 참고하시기 바랍니다'라고 명시하여 안내한 점, ③ 이후 원고는 다시 주치의의 '지속적인 약물치료가 필요하며 척수자극기 삽입 및 척수강내 약물 펌프 삽입을 통증 조절이 필요할 것으로 사료됨'의 소견을 근거로 2019. 9. 2.부터 2019. 12. 2.까지 진료계획서를 제출하였는데, 피고가 위 주치의에게 확인한 결과 위 기간 내에 실제로원고에 대하여 척수신경자극기 삽입술이 시행되지 않은 점, ④ 앞서 본 바와 같이 피고 자문의사는 2019. 12. 2. 이후로는 증상고정 상태로 보는 것이 타당하다는 소견을밝힌 점, ⑤ 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과 역시 '원고가 이 사건 상병으로 요양한지 5년 이상 경과한 시점으로, 이 사건 상병과 관련하여 특이할 만한 증상의 변화나 악화 소견은 관찰되지 않으며, 추가적인 보존적 치료를 통하여 더 이상 뚜렷한상병상태의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단됨' 이었던 점, ⑥ 이 법원의 진료기록감정의 역시 '원고에 대하여 악물 치료 및 케타민 주사치료 중으로 말초신경차단술 1회, 경막외차단술 3회 시행한 상태로 통증 점수가 6~8점으로 유지되고 있는바, 척수자극술이나 척수강내 약물주입술과 같은 시술을 시행하지 않는다면 증상은 고정된 상태로 판단된다'는 소견을 제시한 점 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 처분 당시 원고에 대하여 이 사건 상병에 관한 약물 치료를 계속하는 것은 보존적 치료에 불과하여 더 이상 증상의 개선을 기대할 수는 없는 상황이었다고 봄이 타당하다.3) 따라서 이 사건 상병에 대하여 치료종결의 사유가 존재하였다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1