미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 10. 14. 원고 원고1에게, 2020. 6. 1. 원고 원고2, 원고3, 원고4, 원고5, 원고6에게 한 각 미지급 보험급여 및 진폐위로금 부지급처분을 취소한다. 2. 소송 비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고 원고1 1) 망 OOO은 OOOO에서 근무하였던 사람으로 1997. 6. 26. ‘진폐 병형 제1형,합병증 활동성 폐결핵(tba)’ 진단을 받아 피고로부터 진폐 장해등급 제13급 결정을 받고 요양하다가 2008. 4. 23. 사망하였다. 2) 망 OOO의 배우자인 원고 원고1는 아래 [표1] 기재와 같은 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과를 토대로 피고에게 사망 전 망 OOO의 심폐기능이 고도장해(F3)상태로 악화되었으므로, 망 OOO의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다며이에 따른 차액 상당의 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급해 달라는 신청을 하였다. [표1] 0134_서울행정법원_2021구단52443_3_0.jpg 3) 그러나 피고는 2019. 10. 14. 원고 원고1에게 ‘망 OOO의 심폐기능검사 결과는 신뢰도 부족으로 기존 최종 결과 유지’라는 진폐심사회의 심의 결과를 근거로 미지급보험급여 및 진폐위로금 부지급결정(이하 ‘이 사건 제1처분’이라고 한다)을 하였다. 4) 원고 원고1에 이 사건 제1처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 모두 기각되었다. 나. 원고 원고2, 원고3, 원고4, 원고5, 원고6(이하 통틀어 지칭할 때 원고 원고2 등‘이라고 한다) 1) 망 OOO는 OOOO에서 근무하였던 사람으로 1986. 9. 4. ‘진폐 병형 제2형, 합병증 활동성 폐결핵(tba), 폐기종(em)’ 진단을 받아 피고로부터 진폐 장해등급 제11급결정을 받고 요양하다가 2018. 1. 25. 사망하였다. 2) 망 OOO의 자녀들인 원고 원고2 등은 아래 [표2] 기재와 같은 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과를 토대로 피고에게 사망 전 망 OOO의 심폐기능이 고도장해(F3) 상태로 악화되었으므로, 망 OOO의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다며 이에 따른 차액 상당의 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급해 달라는 신청을 하였다. [표2] 0134_서울행정법원_2021구단52443_4_0.jpg 3) 그러나 피고는 2020. 6. 1. 원고 원고2 등에게 ‘망 OOO의 심폐기능검사 결과는 신뢰도 부족으로 기존 장해등급 결과 유지’라는 진폐심사회의 심의 결과를 근거로미지급 보험급여 및 진폐위로금 부지급결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 하고, 이 사건 제1, 2처분을 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 처분’이라고 한다)을 하였다. 4) 원고 원고2 등은 이 사건 제2처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 1, 2, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 망 OOO과 망OOO(이하 통틀어 지칭할 때는 ‘망인들’이라고 한다)가 사망 전에실시한 심폐기능검사 결과에 따르면 망인들의 심폐기능은 모두 고도장해(F3)로 확인된다. 따라서 망인들의 진폐 장해등급은 제1급에 해당한다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐 장해등급 기준 중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에고도 장해[폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람이어야 한다. 2) 살피건대 위 인정사실 및 갑 제6호증의 기재, 이 법원의 OOOO병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실및 사정들을 종합하면, 망인들에 대한 사망 전 심폐기능검사 결과는 신뢰할 수 있다할 것이고, 그에 따르면 망인들의 심폐기능은 모두 고도장해(F3)로 진폐 장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하다. 가) 망인들에 대한 심폐기능검사는 모두 1회의 검사 결과만 기재되어 있기는 하다. 그러나 이 법원의 감정의는 ‘산재전문병원 아닌 경우 심폐기능검사 결과지를 출력할 때 가장 잘 나온 1개의 결과만을 출력하는 경우가 많으므로 이것만을 가지고 신뢰성이 부족하다고 하기 보다는 전체적인 의학적 상황을 종합하여 신뢰도 여부를 판단하여야 하는데, 망 OOO은 흉부방사선사진 결과 진폐증과 폐기종 소견을 보이고 있고, 처방전에 처방된 약물도 숨이 많이 찬 환자에게 처방하는 것으로 폐기능검사 결과 측정된 일초량(FEV1) 16~27%에 부합하며, 망 OOO도 흉부방사선사진 결과 심한 진폐증을 보이고 있고, 간호기록부에 산소치료를 계속하고 있다는 소견이 기재되어 있는등 폐기능검사 결과 측정된 일초량(FEV1) 17~21%에 부합한다’는 소견이다. 나) 또한 망인들에 대한 심폐기능검사 결과에는 모두 FVL Ecode가 기록되어 있지않다. 그러나 기계 설정에 따라 FVC Ecode가 기재되지 않을 수도 있고, 이 법원의 감정의는 ‘검사과정에서의 기류-시간곡선, 용적-시간곡선, 특히 각 곡선의 흡기시(아래쪽의 곡선) 모양이 반원의 모양을 이루고 있는 점에 비추어 의도적으로 적게 나오게 한것은 아닌 것으로 판단되는 등 적합성이 충족된다’는 소견을 제시하고 있다. 다) 망인들은 2~3년이 넘는 기간 동안 수차례 심폐기능 검사를 받았고, 그 결과일초량(FEV1)의 수치가 모두 고도 장해에 해당하는 등 검사 결과에 일관성이 있어, 망인들의 심폐기능 상태가 요양 중 일시적으로 악화된 상태라고 보기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사