미지급보험급여및위로금부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 11. 19. 원고에게 한 미지급 보험급여 및 위로금 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)는 1962. 1. 4.부터 1973. 5. 1.까지 ○○광업소에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2007. 6. 4. 진폐정밀진단 결과 진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 정상(F0)으로 판정받아 장해등급 제13급이 결정되었다. 망인은 2015. 5. 22. 호흡곤란으로 근로복지공단 ○○병원 응급실에 내원한 후 2015. 6. 3. 합병증br(기관지염), pt(흉막비후)로 요양대상이 되어 요양하다가 2015. 11. 20. 사망하였다.나. 망인의 배우자인 원고는 '망인이 2010년 이후 사망하기 전까지 여러 차례 시행한 폐기능 검사 결과 심폐기능이 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하므로 진폐 장해등급을 상향하여야 한다'고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향에 따른 미지급 장해급여 및 위로금의 지급을 구하였다.다. 피고는 2020. 11. 19. '폐기능 검사 신뢰도 부족이라는 진폐심사회의의 심사 결과에 따라 망인의 장해등급에 변동이 없다'는 이유로 원고에게 미지급 보험급여 및 위로금을 부지급하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제 1 내지 5호증, 을 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 사망하기 전 실시한 각 폐기능검사 결과에 의하면, 망인의 심폐기능은 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2), 적어도 경도 장해(F1) 상태로서 진폐 장해등급이 제13급보다 상향되어야 한다. 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 인정사실가) 망인이 ○○○○○○○○병원(2015. 5. 28.자 검사) 및 근로복지공단 ○○병원(나머지 검사)에서 실시한 폐기능 검사 결과는 다음과 같다.0134_서울행정법원_2021구단53149_01.jpg나) 이 법원의 감정의는 아래와 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ 첨부된 의무기록에 의하면, 망인에게 진폐증과 관련된 호흡기질환으로 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 존재했던 것으로 보인다.○ (망인의 ○○○○○○○○병원 주치의는 2015. 5. 28.자 폐기능 검사에 대하여 "당시로서는 중환자실 치료를 받았던 분에게 최선의 검사였고 전신상태가 좋지 않은 분에게 추후 의무적으로 폐기능 검사를 진행하기 어려운 상태로 보인다. 환자가 일부러 검사를 회피하였다고 보기는 어렵다."라고 소견하였고, 근로복지공단의 2015. 6. 9.자 폐기능 검사 결과지에는 "검사자가 기력 쇠약하여 더 이상 심폐기능 검사 시행하기를 원하지 않아 검사를 중단"이라고 기재되어 있다. 그렇다면 망인의 2015. 5. 28.자, 2015. 6. 9.자의 각 폐기능 검사결과는 망인의 호흡기질환 등을 고려할 때 그 상태에서 시행할 수 있는 최선의 검사였다고할 수 있는지?) : 그렇다고 볼 수 있다.○ (2015. 6. 9.자 폐기능 검사에서 망인은 4회의 호기를 불었으나 심한 난청과 잦은 호흡곤란, 전반적인 기력 쇠약으로 더 이상 폐기능 검사를 수행하는 것이 불가능하였고, 검사자는 망인에게 추가적인 검사가 불가능하다고 판단하였다. 그런데 Trial 3을 제외한 Trial 1, 2, 4의 FVC 및 FEV1의 각 결과값은 0.02L 이내의 차이에 불과하고, FEV1/FVC의 값 역시 55%,57%, 54%로 일관성이 있다. Trial 3을 제외한 3회의 검사를 통해 재현성 있는 결과를 도출할 수는 없는지?) : 검사자가 판단했을 때 Trial 3도 의미있다고 보았기 때문에 전체 결과에 반영한 것으로 보인다. 4회에 걸친 검사 모두 적합성 기준에 있어 완전히 만족하는 상태는 아니었고, 그래서 이 중 적합성 측면에서 더 우월한 검사가 있다고 판단하기에 어려운 면이있다.○ (2015. 5. 28.자 폐기능 검사 결과지에는 "충분한 호기를 시행하지 못하여 FVC는 과소평가되고 FEV1/FVC는 과대평가되었을 가능성이 있다."라고 기재되어 있다. 그렇다면 호기의부족이 FEV1(1초량) 수치에는 상대적으로 영향을 주지 않는다고 할 수 있는지?) : FEV1은 1초 동안의 강제호기량을 의미하는 것이므로 첫 1초간 제한받는 것이 없는 조건이라면(첫 1초간에 기침 등) 호기시간 부족이 FEV1에 미치는 영향은 상대적으로 덜하다고 볼 수 있다.○ 2015. 5. 28.자 폐기능 검사 및 2015. 6. 9.자 폐기능 검사는 모두 호기 기준을 완료하지 못한 것으로 평가되어 있어 FVC가 과소평가되었을 가능성이 있다. 하지만 2015. 5. 28.자 폐기능 검사에서 환자가 최대한 노력한 상태에서 시행한 것이라면 이러한 부분을 감안하여해석할 수 있다. 다만, 2015. 5. 28.자 폐기능 검사의 기류-용적 곡선에서 매끄러운 하강이 관찰되지 않는 것으로 보인다.○ 2015. 5. 28.자 폐기능 검사 결과와 2015. 6. 9.자 폐기능 검사 결과 모두 정확한 판단을 내리기에는 어려운 점이 있으나, 두 검사 중 선택한다면 호기 시간, 그래프 모형을 고려하였을 때 2015. 5. 28.자 폐기능 검사 결과를 장해판단에 반영하는 것이 더 적절해 보이고, 이 경우 법령의 기준에 의할 때 중등도 장해(F2)에 해당하는 것으로 보인다.○ (2015. 6. 9.자 폐기능 검사 결과가 사망 전의 급격한 악화에 의한 것이라고 단정할 수있는지, 혹은 어느 정도 일관성 있는 장해상태라고 볼 수 있는지?) : 폐기능 검사 결과만을 가지고 환자의 상태를 정확히 파악하기는 어렵다. 의무기록과 흉부 사진을 비교하여 폐기능검사를 받던 당시의 임상적 상황이 어떠하였는지를 확인하여야 해당 폐기능 검사가 일시적인 악화인 것인지 지속적인 악화 상태였는지를 알 수 있다.○ {망인의 직접 사인은 폐렴이었고, 피고는 망인의 사망이 진폐증 및 그 합병증에 의한 것이라고 인정하였다. 망인 사망의 주된 원인이 진폐증 및 그와 관련이 있는 합병증(만성폐쇄성폐질환, 만성기관지염, 흉막비후, 폐렴)이라고 전제한다면, '사망으로 가는 과정에서의 자연스러운 심폐기능 악화'가 그러한 진폐증 및 합병증의 증상에 의하여 발생하였다고 볼수 있는지?} : 망인이 사망할 당시의 정확한 상태를 현재 제공된 자료로는 알기 어렵기 때문에 답변하기 어렵다.○ {망인은 사망 전 진폐증 및 그와 관련이 있는 합병증(만성폐쇄성폐질환, 만성기관지염, 흉막비후, 폐렴)이 완치된 후 회복하여 '합병증이 없는 상태'에서의 심폐기능장해의 정도를 측정할 수 있으리라는 기대가 가능한 상태였는지? 혹은 앞으로 이러한 합병증이 치유될가능성이 적어 지속적인 심폐기능의 악화만이 예측되는 상태였는지?} : 폐렴은 일반적으로 급성 질환이기 때문에 폐렴으로부터의 회복은 기대할 수 있지만, 만성폐쇄성폐질환, 흉막비후 등의 상태는 완전히 회복되는 것을 기대하기 어렵다. 폐렴으로부터 회복되어 폐렴 발생이전의 상태를 기대해 볼 수는 있겠지만, 기저의 합병증의 치유까지는 기대하기 어려울 것으로 본다. 심폐기능 악화는 노화과정 중 하나이나 진폐증과 관련한 합병증에서는 심폐기능악화가 더 빠르게 진행될 수 있다.○ 망인은 2015. 5. 23.부터 2015. 5. 30.까지 사이에 급성호흡부전으로 인공호흡기 치료 및기관지 확장제와 산소치료를 시행한 것으로 소견서에 기재되어 있다. 이후 2015. 6. 9. 폐기능 검사를 실시하였는데 검사 결과에서 기력 저하가 심한 상태로 언급되어 있고, 급성호흡부전으로 인공호흡기 치료 후 퇴원해서 얼마 되지 않은 상태임을 고려할 때 폐기능이 잘 반영되었다고 보기에는 어려운 부분이 있다.○ 망인의 2015. 6. 9.자 폐기능 검사 결과에서 흡기곡선 및 호기곡선이 제대로 된 모양으로 그려진 것으로 보이지 않고, 적합성 및 재현성 기준을 만족하고 있지 않아 신뢰성 있는 결과로 보기는 어렵다. 적합성의 일반적인 기준을 만족하지 않았고, 최대한 노력한 검사라 하더라도 시기적으로 급성호흡부전으로 퇴원하고 얼마 되지 않은 상태에서 시행한 검사라 지속적인 폐기능 상태를 판단하는 데는 어려움이 있다고 본다.○ 2006. 4. 28. 시행한 폐기능 검사의 결과 자체는 신뢰할 수 있으나 이 결과가 전후 검사와 비교하여 망인의 예외적, 일시적인 악화로 인한 것인지 혹은 고정된 상태를 반영하는지는 당시 망인의 임상상태에 대한 확인 없이는 정확히 판단하기 어렵다.○ (망인의 진폐증 및 그와 관련이 있는 합병증, 그리고 전신상태 등을 종합적으로 고려하였을 때, 최소한 경도 장해(F1) 이상에 해당하는 심폐기능의 장해가 임상적으로 합당하다고볼 수 있는지요. 아니면 그러한 진폐증 및 합병증 등의 상태를 고려하더라도 유독 악화되어나타난 결과로서 올바른 장해 정도를 반영한다고 보기 어려운지요.) : 주어진 자료만으로 판단하기 어렵다. 폐기능 검사 당시의 의무기록 확인을 통하여 안정적인 상태에서 시행한 폐기능 검사인지 특별한 문제가 있었는지에 대한 확인이 필요하다. 2005년도 폐기능 검사 결과 이후 이 이상으로는 호전된 바가 없음을 고려할 때 경도 장해(F1) 정도는 가능할 것으로 보인다. [인정근거] 갑 제7호증의 1 내지 5의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과2) 구체적 판단살피건대, 앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거들, 갑 제6, 8, 9호증의 각 기재, 변론전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 망인이 사망 전에 심폐기능에 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)가 남아 있었던 사람이라고 보기는 어려우나, 적어도 경도 장해(F1)가 남은 사람으로서 진폐 장해등급 제7급에 해당하였다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 주장은 이러한 내용에 한하여 이유 있고, 망인의 장해등급에 변동이 없다고 본 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.가) 망인은 2015. 5. 22. 호흡부전으로 응급실에 간 이후 2015. 5. 23.부터 2015. 5. 30.까지 ○○○○○○○○병원에서 급성호흡부전으로 인공호흡기 치료 및 기관제확장제와 산소치료를 받았다. 진폐심사회의에서 2015. 8. 31.부터 2015. 10. 31.까지 재검사가 필요하다는 판정을 하였으나 망인의 호흡곤란으로 재검사가 불가능하였고, 2015. 10. 23. 기도삽관술을 받았다가 2015. 11. 20. 사망하였다. 망인에 대한 2015. 6. 9.자 폐기능 검사지에는 '여러 차례 시범과 설명을 보여주고 검사를 진행하였지만 검사자가 기력이 쇠약하여 더 이상 심폐기능 검사 시행하기를 원하지 않아 검사를 중단하였다'라고 기재되어 있다. 위와 같은 사실들에 비추어 보면, 망인의 호흡기질환이 급성으로 악화되어 입원 후 전신이 쇠약한 상태에서 실시된 2015. 5. 28.자 및 2015. 6. 9.자 폐기능 검사 결과는 평상시 안정된 상태에서의 망인의 폐기능을 반영한 수치라고보기 어렵다.나) 이 법원 감정의는 '2015. 6. 9.자 폐기능 검사가 재현성, 적합성 기준을 만족하고 있지 않아 신뢰성이 있는 검사 결과라고 보기 어렵고, 급성호흡부전으로 인공호흡기 치료 후 퇴원해서 얼마 되지 않은 상태임을 고려할 때 망인의 폐기능이 잘 반영되었다고 보기는 어려워, 망인의 기준에서 최대한 노력을 한 검사라 하더라도 위 검사로지속적인 폐기능 상태를 판단하는 데에는 어려움이 있다'는 의학적 소견을 밝혔다.다) 원고는, 망인이 2015. 5.경부터 2015. 6.경까지 전신상태가 악화되어 최선의 노력을 하더라도 6초 이상의 호기를 불기가 어려운 상태였고, 6초 호기시간을 맞추지 못해 검사 기준에 다소 미흡하더라도 건강상태 등을 종합해 폐기능을 평가할 수 있는데,부족한 호기로 망인의 FVC 값이 실제보다 낮게 측정됨으로써 왜곡이 일어났을 가능성이 있다 하더라도 FEV1의 값은 상대적으로 영향을 받지 않았을 것으로 보이는바, FEV1이 정상예측치의 28%인 2015. 6. 9.자 검사 결과에 비추어 보면 망인의 심폐기능장해의 정도가 고도 장해에 해당한다고 볼 수 있고, 설령 그렇지 않다 하더라도 FEV1이 정상예측치의 47%인 2015. 5. 28.자 검사 결과에 따라 중등도 장해에 해당한다고보아야 한다고 주장한다. 살피건대, 앞서 본 바와 같이 2015. 5. 28.자 검사와 2015. 6. 9.자 검사는 망인이 급성호흡부전으로 인공호흡기 치료 등을 받던 중 실시한 검사로서망인의 기력악화로 적합성 있는 검사를 받지 못한 것으로 보이므로 그 결과를 그대로믿기 어렵고(이 법원 감정의는 2015. 5. 28.자 검사의 기류-용적 그래프에서 매끄러운 하강이 관찰되지 않는다는 소견을 밝혔는바, 원고의 주장대로 호기 시간이 부족하다하더라도 FEV1 수치는 왜곡되지는 않았다고 볼 수 없다), 망인이 일부러 검사를 회피한 것이 아니라 망인의 상태에서 최선을 다한 결과라 하더라도 급성호흡부전으로 집중치료를 받고 있던 중의 결과는 평상시 망인의 장해정도를 반영하고 있다고 보기 어렵다. 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다.라) 원고는, 망인이 2015. 5. 28.자 폐기능 검사 실시 당시 진폐증뿐만 아니라 만성폐쇄성폐질환이 있었고, 호흡부전으로 기도삽관 및 산소치료를 유지하여야 하는 상태였으나 추후 치료가 가능한 급성 합병증은 존재하지 않았는바, 2015. 5. 28.자 폐기능 검사 결과는 급성질환에 의한 일시적인 악화라고 볼 수 없고, 진폐증과 만성폐쇄성폐질환으로 심폐기능이 악화될 것만이 예정되어 있었으므로 이에 따라 망인의 장해등급을 판정할 수 있다고 주장한다. 살피건대, 만성폐쇄성폐질환에 의한 호흡곤란 등의증상 악화가 있어서 입원하는 경우 만성폐쇄성폐질환의 중증 급성 악화라 하고 이 경우 기존 폐기능 상태에 비해 일시적으로 급격한 감소를 보인다는 전문의의 견해가 있는 점(서울행정법원 2020구합54883 사건의 감정서 참조), 2015. 6.경 실시한 진폐정밀진단에서 망인에게는 폐렴, 폐결핵 등의 급성 합병증도 함께 진단된 점(갑 제9호증) 등에 비추어 보면, 2015. 5. 28.자 검사 당시 망인에게 치료로 회복할 수 없는 만성폐쇄성폐질환 등의 합병증이 있었다 하더라도, 급성 악화로 입원한 당시의 폐기능 검사 결과로 장해상태를 평가할 수 없다고 봄이 타당하다.마) 망인이 호흡부전으로 응급실에 가기 이전에도 2010. 8. 23., 2011. 12. 9., 2012. 10. 19. 실시한 각 폐기능 검사에서 심폐기능 고도 장해(F3)에 해당하는 결과가 나온 사실은 앞서 본 바와 같으나, 위 각 검사가 적합성과 재현성이 있는 등 신뢰할수 있는 검사라는 사실을 알 수 있는 아무런 자료가 없고, 망인이 급성호흡부전으로일시적으로 심폐기능이 악화된 것으로 보이는 2015. 5. 28.자 폐기능 검사에서도 중등도 장해(F2)에 해당하는 수치가 나온 것에 비추어 볼 때 위 각 검사 결과를 근거로 망인의 심폐기능 장해정도를 판정하는 것은 타당하지 않다.바) 다만, 총 4회 실시되었고 FVL ECode 1, 2 , 6번째 숫자가 모두 '0'으로 이 법원 감정의가 신뢰도에 문제가 없어 보인다고 한 2006. 4. 28.자 폐기능 검사 결과 FEV1 수치가 정상예측치의 64%인 점, 당시 망인이 심폐기능을 일시적으로 악화시킬수 있는 급성 합병증 등으로 치료를 받는 중이라고 볼 만한 아무런 자료가 없는 점, 이 법원 감정의도 당시 안정적인 상태에서 실시된 검사라고 한다면 이후 그 이상으로 호전된 적이 없는 점 등을 고려할 때 망인이 경도 장해(F1) 정도에는 해당한다는 의학적 소견을 밝힌 점 등을 종합하여 보면, 망인이 사망하기 전 안정적인 상태에서 최소한 경도 장해(F1)에 해당하는 심폐기능 장해가 있었다고 보는 것이 합리적이라고 할것이다.사) 피고는, 원고가 2010년 이후 검사 결과를 토대로 미지급 보험급여 및 위로금을 청구하였고, 피고는 2010년 이후의 검사 결과에 대한 진폐심사회의의 판정을 토대로 이 사건 처분을 한 것이므로, 2006. 4. 28.자 폐기능 검사 결과를 근거로 이 사건처분의 위법 여부를 판단하는 것은 타당하지 않다고 주장한다. 살피건대, 원고의 신청은 망인의 사망 전 심폐기능 장해정도가 고도 장해(F3) 또는 중등도 장해(F2)에 해당하여 진폐 장해등급이 상향되어야 한다는 것이고 이 사건 처분은 망인의 장해등급에변동이 없다는 것을 처분사유로 삼은 것으로서, 사망 전 망인의 심폐기능 장해정도가악화되어 장해등급이 상향될 수 있다면 이 사건 처분은 취소되어야 한다고 봄이 타당한 점, 행정처분의 위법 여부를 판단하는 기준 시점에 대하여 판결시가 아니라 처분시라고 하는 의미는 행정처분이 있을 때의 법령과 사실 상태를 기준으로 하여 위법 여부를 판단할 것이며 처분 후 법령의 개폐나 사실상태의 변동에 영향을 받지 않는다는 뜻이지 처분 당시 존재하였던 자료나 행정청에 제출되었던 자료만으로 위법 여부를 판단한다는 의미는 아니므로 처분 당시의 사실상태 등에 대한 입증은 사실심 변론종결 당시까지 할 수 있고, 법원은 행정처분 당시 행정청이 알고 있었던 자료뿐만 아니라 사실심 변론종결 당시까지 제출된 모든 자료를 종합하여 처분 당시 존재하였던 객관적사실을 확정하고 그 사실에 기초하여 처분의 위법 여부를 판단할 수 있는 점(대법원 1995. 11. 10. 선고 95누8461 판결) 등에 비추어 보면, 2006. 4. 28.자 폐기능 검사 결과에 비추어 망인의 사망 전 심폐기능 장해정도를 판단할 수 있다고 봄이 타당하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.판사 판사1