미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1.원고들의 청구를 모두 기각한다. 2.소송 비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 5. 22. 원고 OOO에게, 2020. 6. 5. 원고 OOO에게 한 미지급보험급여차액부지급처분을 각 취소한다.【이유】1. 각 처분의 경위 가. 원고 OOO의 배우자인 망 OOO는 OOOO 주식회사의 OOOOOO에서 근무하여 분진작업 경력이 있는 자로서, 1988. 6. 18. 진폐증으로 진단을 받고 진폐 장해등급 제11급 결정을 받은 후 1998. 8. 24. 진폐정밀진단결과 ‘진폐병형 2형(2/2), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’으로 요양결정을 받아 요양하던 중 2019. 8. 5. 사망하였다. 나. 원고 OOO의 배우자인 망 OOO은 OOOO 주식회사의 OOOOO에서 근무하여 분진작업 경력이 있는 자로서 1980. 3. 1. 진폐증으로 진단을 받고 진폐 장해등급 제11급 결정을 받은 후 1985. 6. 27. 진폐정밀진단결과 ‘진폐병형 제2형(2/2), 합병증활동성폐결핵(tba) 및 폐기종(em)’으로 요양결정을 받아 요양하던 중 2009. 1. 10. 사망하였다(이하 망 OOO와 망 OOO을 함께 지칭할 때는 ‘망인들’이라 한다). 다. 원고 OOO는 피고에게 망 OOO의 진폐 요양 당시의 심폐기능검사 결과를 근거로 망 OOO의 장해등급이 제11급에서 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 미지급 장해급여 및 장해위로금 차액 지급청구를 하였다. 피고는 2020. 5. 22. 원고 OOO에 대하여 ‘진폐심사회의 심사결과 심폐기능검사의 신뢰도가 부족하다는 심의 소견에 따라 기존 장해등급(제11급)을 유지한다.’는 이유로 미지급보험급여부지급결정을 하였다. 라. 원고 OOO은 피고에게 망 OOO의 진폐 요양 당시의 심폐기능검사 결과를 근거로 장해등급이 상향되어야 한다고 주장하면서 장해급여 및 장해위로금 차액 지급청구를 하였다. 피고는 2020. 6. 5. 원고 김분련에 대하여 ‘진폐심사회의 심사결과 심폐기능검사의 신뢰도가 부족하여 장해등급에 변동이 없다.’는 이유로 미지급보험급여부지급결정(위 다.항의 결정과 이 결정을 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고들은 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 각 기각되었다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 망인들의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 더 악화되어 장해등급이 상향되어야 하고 이에 따라 상향된 장해등급에 따른 미지급보험급여 차액을 지급하여야 함에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 살피건대, 위 각 증거 및 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 OOO병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 망인들의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 망인들의 진폐 장해등급이 상향되었다고볼 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 적법하다. 1) 망 이응희의 사망 전 심폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같다. 0104_서울행정법원_2021구단53446_3_0.jpg 0104_서울행정법원_2021구단53446_4_0.jpg 2) 망 김진학의 사망 전 심폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같다. 0104_서울행정법원_2021구단53446_4_1.jpg 3) 이 법원의 진료기록 감정의는, 아래와 같은 이유로 망인들에 대한 위 심폐기능검사 결과는 모두 적합성과 재현성이 없어 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 아니라는 소견을 명백히 밝히고 있다. 가) 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과는 모두 신뢰성이 떨어져 망OOO의 심폐기능의 장해정도를 평가할 수 없다. 심폐기능검사의 정상적인 그래프와 달리 망OOO의 심폐기능검사의 그래프에는 peak가 없어 제대로 된 심폐기능검사를 수행하지 않은 것이다. 일부 검사에서 FVL ECode가 ‘000000’으로 표시되어 있으나, 이는 임상적으로 의학적 의미는 없고 심폐기능의 해석에 있어서도 사용되지 않아서 위와 같은표시가 되어 있는 심폐기능검사 결과로 망 OOO의 심폐기능 장해정도도 판단할 수없다. 나) 모든 심폐기능 검사는 3회 이상을 실시하여 적합성과 재현성을 보이고 적당한 그래프(기류-용적)를 보일 때만 인정할 수 있다. 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과는 모두 1회의 검사만 있어 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있는 검사결과가 없다. 망 OOO에 대한 영상자료에 의하더라도 진폐증의 변화를 확인할 수 없다. 4) 위와 같은 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견은 타당하다고 판단되며, 달리 망인들의 사망 전 심폐기능검사 중 진폐 장해등급 판정의 기초를 삼을 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 존재하지 아니하므로, 위와 같은 검사결과만을 근거로 망인들의 진폐 장해등급을 상향할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사