미지급보험급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 10. 18. 원고에 대하여 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 고 ○○○(이하 ‘고인’이라 한다)는 ○○○○○에서 분진작업에 종사하였던 사람으로, 2004. 6. 25. 진폐증 진단을 받으면서 진폐장해등급 제11급 결정을 받았고, 2006. 5. 17. 진폐정밀진단에서 ‘진폐병형 제4형(4A), 심폐기능 경도 장해(F1), 합병증폐기종(em), 기포(bu)’로 판정받아 요양대상으로 인정받았으며, 진폐장해등급 제5급 결정을 받고 요양하던 중 2018. 2. 17. 사망하였다.나. 고인의 배우자인 원고는 피고에게 ‘ ○○병원에서 2017. 11. 2. 실시한 고인의 심폐기능 검사결과가 고도 장해(F3)로 진폐장해등급 제1급에 해당하므로, 미지급 장해급여 및 진폐위로금을 지급하여 달라’는 청구를 하였다.다. 피고는 2019. 10. 18. 원고에 대하여 ‘원고가 제출한 자료를 토대로 진폐심사회의 심의한 결과 신규 장해등급(5급)이 기존 장해등급(5급)보다 상향되지 않아 청구한 미지급 보험급여 및 진폐위로금의 지급사유가 발생되지 않는다’는 이유로 미지급 보험급여 및 진폐위로금 부지급 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 4. 17. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2020. 11. 24. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장고인이 사망하기 전 ○○병원에서 실시한 각 폐기능 검사결과들에의하면, 고인의 심폐기능이 고도 장해(F3) 또는 적어도 중증도 장해(F2)에 해당하였다. 따라서 이와 다른 전제에서 고인의 진폐장해등급을 기존의 제5급으로 유지하여 한 이사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 고인에 대한 폐기능 검사결과0696_서울행정법원_2021구단53767_3_0.jpg2) 이 법원의 근로복지공단 직업환경연구원에 대한 사실조회결과 ○ 사망하기 3개월 전에 실시한 폐기능검사(2017. 11. 2.) 결과는 용적-시간 곡선상 호기의 끝부분이 고평부(plateau)가 유지되지 않고, 호기 시간이 6초를 넘기지 못하여 적합성을 충족하지 못함.○ 폐환기능은 시간(연령이 증가)이 갈수록 감소하는 것이 생리학적으로 타당한데, 시간이 지나 오히려 폐환기능이 좋게 나오는 경우에는 이전에 실시한 폐기능검사 결과가 적합성과 재현성을 충족하더라도 신뢰할 수 없음. 원고의 폐기능검사 결과에서 2014. 4. 8.자폐기능검사상 폐환기능이 이보다 과거에 실시한 2013. 4. 12.과 2013. 10. 8.자 폐기능검사상 폐환기능보다 좋은데, 이러한 경우에 2013. 4. 12.과 2013. 10. 8.자 폐기능검사 결과를 신뢰할 수 없음. 따라서 2013년에 두 차례 실시한 폐기능검사상 중증도 장해(F2)에 해당하는 폐환기능은 실제 폐환기능을 정확히 반영하지 못하였음.○ 2014. 4. 8.자 폐기능검사에서 경도 장해(F1)가 있었고, 사망 당시의 폐환기능은 2014. 4. 8.자 폐환기능보다 악화하였을 것으로 판단됨. 2017. 11. 2.자 폐기능검사는 적합성을 충족하지 않아 검사상 나타나는 폐환기능을 신뢰하기 어렵고, 검사의 결과는 고도 장해(F3)에 해당하나 이를 그대로 인정할 수 없음. 따라서 사망 당시에 폐환기능은 2014. 4. 8.자경도 장해(F1)보다 악화할 수 있으나, 사망 당시에 폐환기능이 중증도 장해(F2)나 고도 장해(F3), 심지어 경도 장해(F1) 중 정확히 어느 기준에 해당하는가에 대해서는 특정할 수없음. 3) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 ○ 2017. 11. 2. 폐기능검사는 기록된 용적-시간 곡선(호기시간이 5초 정도), 기류-용적 곡선(호기, 흡기가 모두 제대로 시행되지 않음)을 참고하면 모두 제대로 시행되지 않은 즉 적합성을 인정할 수 없는 검사이고, 2회 시행된 검사결과만 기록되어 있으며 2회 모두 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성도 판단할 수 없는 즉 신뢰할 수 없는 검사결과로 이 결과로는 산재보험법상의 심폐기능 정도 판정기준을 적용할 수 없다고 판단됨.○ 2017. 11. 2. 폐기능검사를 제외하고 나머지 검사들은 적합성과 재현성을 인정할 수 있는 즉 신뢰할 수 있는 검사결과로 판단됨.○ 2017. 11. 2. 폐기능검사를 제외하고 나머지 폐기능검사결과들로 고인의 장해 정도를 판정해보면 경도 장해(F1)에 해당한다고 판단됨. 장해 정도는 악화시의 결과가 아닌 안정상태의 좋은 결과로 판정해야 하므로 고인의 장해 정도는 경도 장해(F1)에 해당한다고 판단됨.○ 사망 전에 폐렴이 반복되신 분으로 이로 인해서도 폐 자체는 악화되었을 수는 있으나 이것으로 폐기능을 정확히 판단할 수는 없음.○ 제출된 객관적인 자료로 고인의 심폐기능 장해는 경도 장해(F1)에 해당하므로 진폐장해등급은 기존대로 제5급이 타당하다고 판단됨. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 근로복지공단 직업환경연구원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 고인이 사망하기 전 심폐기능이 중증도 장해(F2) 또는 고도 장해(F3) 상태에 해당하였다고 인정하기 어렵고 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.① 고인에 대하여 2017. 11. 2. 실시한 ○○병원의 폐기능 검사결과에 관하여, 이 법원의 진료기록감정의는 ‘기록된 용적-시간 곡선(호기 시간이 5초 정도), 기류-용적 곡선(호기, 흡기가 모두 제대로 시행되지 않음)을 참고하면 모두 적합성을 인정할 수 없는 검사이고, 2회 시행된 검사결과만 기록되어 있으며 2회 모두 적합성을 인정할 수 없으므로 재현성도 판단할 수 없어 신뢰할 수 없는 검사결과로 판단된다’는 소견을 밝혔고, 직업환경연구원의 사실조회회신 역시 ‘용적-시간 곡선상 호기의 끝부분이 고평부가 유지되지 않고, 호기 시간이 6초를 넘기지 못하여 적합성을 충족하지 못한다’는 내용으로 위 감정의의 소견과 일치하는바, 위 폐기능 검사결과를 신뢰할 수 없다.② 고인에 대하여 2013. 4. 12. 및 2013. 10. 8. 실시한 ○○병원의 각 폐기능 검사결과는 적합성과 재현성 요건을 충족하기는 한다. 그러나 ㉠ 2014. 4. 8. 같은 병원에서 실시한 폐기능 검사결과에 의하면 고인의 심폐기능이 경도 장해(F1) 상태인 점, ㉡ 직업환경연구원은 사실조회회신에서 ‘폐환기능은 시간이 갈수록(연령이 증가할수록) 감소하는 것이 생리학적으로 타당한데, 시간이 지나 오히려 폐환기능이 좋게 나오는 경우에는 이전에 실시한 폐기능검사 결과가 적합성과 재현성을 충족하더라도 신뢰할 수 없으므로, 2013년에 두 차례 실시한 폐기능 검사상 중증도 장해(F2)에 해당하는 폐환기능은 실제 폐환기능을 정확히 반영하지 못하였다’는 취지의 의견을 제시한 점, ㉢ 이 법원의 진료기록감정의도 ‘장해 정도는 악화시의 결과가 아닌 안정상태의 좋은 결과로 판정해야 하므로 고인의 장해 정도는 경도 장해(F1)에 해당한다고 판단된다’는 소견을 밝힌 점 등에 비추어 볼 때, 위 각 폐기능 검사결과만으로는 고인의 심폐기능의 악화 정도가 고정된 상태였다고 보기 어렵고 일시적으로 악화된 상태였다고 봄이 타당하므로, 이를 기초로 하여 고인의 심폐기능이 중증도 장해(F2)상태 에있었다고 인정하기 어렵다.③ 2014. 4. 8. 이후로는 고인에 대한 신뢰할 수 있는 폐기능 검사 자료가 없어고인의 진폐 및 합병증 등의 진행경과가 구체적으로 확인되지 않는다. 직업환경연구원은 사실조회회신에서 ‘사망 당시에 폐환기능은 2014. 4. 8.자 경도 장해(F1)보다 악화할 수 있으나, 사망 당시에 폐환기능이 중증도 장해(F2)나 고도 장해(F3), 심지어 경도 장해(F1) 중 정확히 어느 기준에 해당하는가에 대해서는 특정할 수 없다’는 의견을 제시하였고, 이 법원의 진료기록감정의도 ‘사망 전에 폐렴이 반복되신 분으로 이로 인해서도 폐 자체는 악화되었을 수는 있으나 이것으로 폐기능을 정확히 판단할 수는 없다’는소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사