요양급여일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 17. 원고에게 한 요양급여 일부 불승인 처분 중 ‘양측(우측/좌측) 주관절부 내측 상과염, 좌측 견관절 회전근개증후군’에 대한 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 11. 28. ○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 2019. 1. 16.까지 전기 작업을 수행하던 중 팔 부위에 통증을 느꼈고, 2019. 2. 19. ○○○○○병원에서 ‘양측(우측/좌측) 주관절부 외측 상과염, 양측(우측/좌측) 주관절부 내측 상과염, 좌측 견관절 회전근개증후군’의 진단을 받았다.나. 원고는 2019. 9. 25. 피고에게 위 각 상병이 이 사건 사업장에서 수행한 업무로 인하여 발병하였다고 주장하면서 요양급여를 청구하였다.나. 피고는 “양측 주관절부 외측 상과염, 양측 주관절부 내측 상과염, 과측 견관절 회전근개증후군’의 상병은 확인되나, 원고가 수행한 철거작업, 전동, 트레이, 전선설치 등의 작업과정에서 어깨 앞으로 올리기 자세, 아래팔 회내전 자세 등 일부 신체부담 작업 자세가 확인되나 상병 부위의 업무 부담이 낮은 것으로 보이고, 원고가 이 사건 사업장에서 작업을 수행한 기간이 짧아 신청 상병을 유발하거나 자연경과적 이상으로 악화시킬 정도의 업무 누적부담이 있었다고 판단되지 않는다.”라는 업무상질병판정위원회의 심의 결과에 따라 원고의 신청 상병은 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 보아, 2020. 2. 17. 원고의 요양급여 청구를 불승인하는 결정(이하 ’원 처분‘이라 한다)을 하였다.다. 원고는 피고의 원 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 이를 기각하였다.라. 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였고, 산업재해보상보험 재심사위원회는 2020. 11. 23. “원고의 작업 과정에서 팔꿈치 굽히기 자세 등 신체 부담 작업 자세가 확인되고, 짧은 기간 내에 과도하게 집중적으로 작업한 사실이 확인되는 점 등을 고려할 때 신청 상병 중 양측 주관절부 외측 상과염은 업무와 상당인과관계가 인정되므로 업무상 재해에 해당하고, 양측 주관절부 내측 상과염 및 좌측 견관절 회전근개증후군은 이를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하므로 업무상재해에 해당하지 않는다.”라고 보아, 원 처분 중 ’양측 주관절부 외측 상과염‘에 대한 부분을 취소하고, 나머지 상병인 ’양측 주관절부 내측 상과염, 좌측 견관절 회전근개증후군(이하, 재심사 청구도 기각된 불승인 상병을 ’이 사건 상병‘이라 한다)‘에 대한 부분은 기각하는 결정을 하였다(이하, 원 처분 중 산업재해보상보험재심사위원회가 취소한 ’양측 주관절부 외측 상과염‘ 부분을 제외한 이 사건 상병에 대한 불승인 처분을 ’이 사건 처분‘이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 11 내지 13호증의 각 기재(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 사업장에서 뿐만 아니라 2008년경부터 주식회사 ○○ 등 사업장에서 전기 관련 업무를 수행하였다. 원고가 수행한 업무는 부적절한 자세, 중량물 부담, 반복 동작, 국소 진동공구를 사용하여야 하는 업무로, 주로 양 팔을 이용하여 어깨관절을 90도 거상하는 자세를 반복적으로 취해야 하고 진동공구에 의한 팔꿈치 충격이 발생하는 등 근골격계 부담업무로 양 팔꿈치관절 및 어깨관절 질환의 위험에 상시 노출되어 있었다. 이러한 상황에서 원고는 평소 하지 않던 일을 단기간(50일간)에 집중적으로 하루 10시간 이상씩 수행하여 양 팔꿈치와 어깨 관절 부위에 부담이 가중되었고 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나, 적어도 자연적 진행경과 이상으로 악화되었다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상재해’라 함은 근 로자의 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 의미하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이나, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 참조).2) 살피건대, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 법원 감정의는 아래와 같이 양측 주관절부 내측 상과염은 상병이 명확하게 확인되지 않거나 그 정도가 비슷한 연령의 일반인에 비하여 매우 가벼운 정도이고, 좌측 견관절 회전근개증후군은 비슷한 연령의 일반인에 비하여 가벼운 정도로 원고의 회전근개증후군은 퇴행성 변화가 주된 원인이라는 의학적 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있고, 이러한 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것이라고 배척할 만한 사유도 찾아보기 어렵다. 1) 주관절○ 2019. 11. 12. 촬영된 우측 주관절 MRI에서 공통신전건 부분의 음영증가가 있어 외측상과염이 확인된다. 하지만 공통굴곡건의 음영에는 이상이 없다.○ 2019. 11. 12. 촬영된 좌측 주관절 MRI에서 공통신전건 부분의 음영증가가 있어 외측상과염이 확인된다. 하지만 공통굴곡건의 음영에는 이상이 없다.○ 2020. 12. 18. 촬영된 MRI에서 공통신건에 건의 봉합흔적이 있고, 일반적으로 수술 후에 관찰될 수 있는 음영증가가 있으나 재파열의 흔적은 없다. 또한 공통굴곡건의 음영에는이상이 없어 영상만으로는 내측 상과염을 진단하기는 어렵다.○ 양측 주관절의 내측 상과염은 MRI 영상에서 저명하지 않는 정도로, 상병이 명확하게 확인되지 않는다. 비슷한 연령대의 환자들에 비해 원고의 상태는 매우 가벼운 정도에 해당한다.2) 견관절○ 회전근개 파열의 가장 큰 원인은 연령의 증가에 따른 힘줄의 자연스러운 퇴행성 변화이며 연령의 증가와 함께 파열을 촉발시키는 여러 요인에 대하여 연구되고 있다.○ 2017. 7. 20. 촬영된 방사선 사진과 2017. 9. 28. 촬영된 MRI에서 좌측 견괄절 석회성건염이 확인되고, 2017. 9. 29. 석회제거술이 시행되었다.○ 2019. 10. 19. 촬영된 방사선 사진에서 석회의 일부가 잔존되고 있으나 대부분은 소실된 것이 확인된다.○ 2019. 12. 18. 촬영된 좌측 견관절 MRI에서 석회가 침착된 부위의 건 음영 증가가 관찰되고 일부의 부분 파열이 의심되나, 진행된 파열은 아니다.○ 상기 내용을 종합하면 좌측 견관절의 석회성 건염은 원고의 직업력과는 큰 관계가 없는것으로 판단된다.○ 원고의 회전근개증후군은 연령의 증가에 따른 퇴행성 병변으로 판단된다. 원고의 회전근개증후군은 상병의 상태가 진행되지 않은 것으로 연령의 증가에 따른 퇴행성 변화가 주된 원인으로 생각되어 업무관련성은 낮다고 판단된다. 비슷한 연령대의 환자들에 비해 원고의 상병 상태는 가벼움에 해당한다. 3) 소결론따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당한 인과관계가 인정되지 않는다고 본 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다.판사 판사