미지급보험급여차액부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2020. 6. 30. 원고 ○○○에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급 처분을 취소한다. 2. 원고 ○○○의 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 원고 ○○○와 피고 사이에서 생긴 부분은 피고가 부담하고, 원고 ○○○과 피고 사이에서 생긴 부분은 원고 ○○○이 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2020. 6. 5. 원고 ○○○에게 한 미지급 보험급여 차액 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고 ○○○에 대한 처분의 경위1) 원고 ○○○의 배우자인 망 ○○○는 주식회사 ○○에서 분진작업에 종사하던 사람으로, 1997. 3. 25. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제2형(2/3), 심폐기능 F1(경도장해)’으로 진단받아 장해등급 제7급 결정을 받았고, 2001. 12. 19. 진폐정밀진단 결과‘진폐병형 제2형(2/3), 심폐기능 F1(경도장해), 합병증 기관지 확장증(ec)’으로 진단받아 피고로부터 요양판정을 받고 요양하던 중 2010. 5. 6. 사망하였다.2) 원고 ○○○은 2019. 7. 12. 피고에게 ‘망 ○○○가 요양 중 실시한 폐기능검사결과에 따르면 심폐기능이 악화되어 고도 장해(F3)에 해당하므로 진폐장해등급이 상향되어야 한다’고 주장하면서 그에 따른 미지급 장해급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 6. 5. 원고 ○○○에게 ‘위 폐기능 검사결과는 신뢰도가 부족하다’는 이유로 미지급 장해급여 및 장해위로금 부지급 결정(이하 그중 미지급 장해급여부지급 결정을 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)을 하였다.3) 원고 ○○○은 이 사건 제1처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 12. 3. ‘위 폐기능 검사결과는 적합성과 재현성을 충족하지 못하여 신뢰성을 인정하기 어렵다’는 이유로 심사청구를 기각하였다.나. 원고 ○○○에 대한 처분의 경위1) 원고 ○○○의 배우자인 망 ○○○은 ○○○○○○산업 주식회사에서 분진작업에 종사하던 사람으로, 2008. 6. 19. 진폐정밀진단 결과 ‘진폐병형 제2형(2/1), 합병증활동성 폐결핵(tba)’으로 진단받아 장해등급 제11급 결정을 받았고, 요양판정을 받아 요양하던 중 2020. 2. 10. 사망하였다.2) 원고 ○○○는 2020. 4. 10. 피고에게 ‘망 ○○○이 요양 중 실시한 폐기능검사결과에 따르면 심폐기능이 악화되어 고도 장해(F3)에 해당하므로 진폐장해등급이 상향되어야 한다’고 주장하면서 그에 따른 미지급 장해급여 및 장해위로금의 지급을 청구하였으나, 피고는 2020. 6. 5. 원고 ○○○에게 ‘위 심폐기능 검사결과지는 신뢰도가 부족하다’는 이유로 미지급 장해급여 및 장해위로금 부지급 결정(이하 그중 미지급 장해급여 부지급 결정을 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)을 하였다.3) 원고 ○○○는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 11. 23. 이 사건 제2처분과 같은 이유로 심사청구를 기각하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 제1, 2처분의 적법 여부가. 원고들 주장의 요지망 ○○○, ○○○이 사망하기 전 요양기관에서 실시한 각 폐기능 검사결과에 의하면 망인들은 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남은 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1, 2처분은 위법하다.나. 이 사건 제1처분에 관한 판단앞서 든 증거, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 진료기록보완감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 망 ○○○가 심폐기능에 고도 장해(F3)가 남아 있는 사람으로서 진폐장해등급 제1급에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 제1처분은 적법하고, 이와 다른 전제에선 원고 ○○○의 주장은 이유 없다.1) 산재의료관리원 ○○○○병원에서 망 ○○○에 대하여 시행한 폐기능 검사결과가 다음 표 기재와 같다.0808_서울행정법원_2021구단54050_4_0.jpg2) 그런데 위 각 폐기능 검사결과에 관하여 이 법원의 진료기록감정의(○○○병원)는 ‘① 2003. 9. 16.자 검사는 적합한 폐기능 검사라고 보기 어렵고, ② 2004. 10. 25.자 검사는 기류-용적 곡선에서 정점이 날카롭고, 용적-시간 곡선에서 호기시간이 6초를 넘겨 적합성 기준은 만족한다고 볼 수 있으나, 재연가능한 노력폐활량 방법으로 3회를 시행하였다는 증거가 없어 재현성 기준을 만족시킨다고 보기 어렵다’는 의학적 소견을 제시하였는바, 이는 폐기능 검사결과의 신뢰성을 판단하는 일반적인 기준에 근거한 것으로 타당하다고 판단된다. 따라서 위 각 폐기능 검사결과는 적합성 내지 재현성을 인정할 수 없는 신뢰할 수 없는 검사결과에 해당하므로, 이를 근거로 망 ○○○의 진폐장해등급을 판정할 수는 없다.3) 이에 대하여 원고 ○○○은 위 각 폐기능 검사결과가 적합성 혹은 재현성의 기준에 다소 미치지 못한다 하더라도 해당 검사결과 및 피검자의 건강상태, 의무기록이나 영상자료 등을 종합하여 망 ○○○의 폐기능을 평가할 수 있으므로, 단순히 위와같은 기준을 충족하지 못한다는 이유만으로 위 각 폐기능 검사결과의 신뢰성을 부정할수는 없다는 취지로 주장한다. 의학계에서 일반적으로 받아들여지는 기준인 대한결핵 및 호흡기학회의「폐기능검사 지침」에 의하면, 폐기능검사의 적합성과 재현성이 보장되어야 그 검사 결과를 신뢰할 수 있고, 다만 위 지침이 ‘검사 적합성’과 관련하여 ’적합성 기준에 맞지 않았다고 하더라도 꼭 부적절한 검사라고 하기 어렵다. 왜냐하면 어떤 환자의 경우 이것이 최선의 상태를 표현한 것이기 때문이다’라고 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 위와 같은 적합성의 기준이 의학적으로 절대적인 것은 아니고, 검사대상자의 건강상태, 적합성 기준을 만족하는 검사수치가 재현성을 만족하는 정도 등을 종합하여 검사대상자의 폐기능을 평가할 수 있다고 보는 것이 타당할 것이나, 망 ○○○가 2003. 9. 16. 폐기능 검사를 수행할 당시의 구체적인 상황이나 판독자가 어떠한 근거에서 해당 검사결과를 기초로 망인의 심폐기능을 판정한 것인지를 확인할 만한 아무런 자료가 없고, 폐기능 검사결과지에 표시된 검사결과가 단 1회에 불과하므로 재현성을 만족한다고 볼 수도 없으므로, 적합성 기준을 만족시키지 못하는 2003. 9. 16. 폐기능 검사는 신뢰하기 어렵다고 판단된다. 나아가 재현성의 기준과 관련하여 폐기능검사를 신뢰하기 위해서는 최소한 3회 이상 검사가 시행되는 것이 원칙이고, 달리 망 ○○○에 대하여 실제로는 3회 이상 검사가 실시되었음에도 가장 좋은 1회의 검사결과(대푯값)만 기록되었다고 볼 만한 자료도 없는 점, 위 진료기록감정의가 ‘2년에 걸친폐기능 검사결과가 비슷한 폐기능 저하 수준을 보여주고 있어 2001년에 비하여 폐기능이 악화되었을 가능성을 배제할 수 없고, 2003년 흉부영상에서 진폐음영 범위의 확장이 관찰되는 점에 비추어 임상적으로 폐기능 악화의 원인을 진폐증으로 볼 수 있다. 진폐의 악화 수준은 F3(고도장해)에 해당한다’는 의견을 제시하기도 하였으나, 위 견해의 전제가 되는 위 각 폐기능 검사결과 자체에 신뢰성을 인정하기 어려운 이상 망 ○○○의 폐기능이 저하되는 추세에 있다고 단정하기 어렵고, 진폐음영 범위의 확장이 관찰된다고 하여 반드시 망 ○○○의 폐기능 저하 수준이 종전의 F1(경도장해)에서 F3(고도장해)로 악화되었다고 단정할 수는 없으며, 진폐의 악화수준이 F3(고도장해)라는 것 또한 심폐기능검사 결과지에 기재된 결과만을 토대로 한 의견에 불과한 점 등에 비추어 보면, 원고 ○○○이 주장하는 것과 같은 사정만으로는 위 각 폐기능 검사결과에 신뢰성이 있다거나, 망 ○○○의 폐기능이 악화되어 위 원고 주장과 같은 상태에 이르렀다고 단정하기는 어렵다.4) 달리 망 ○○○의 사망 전 심폐기능이 악화되었다고 볼 만한 신뢰성 있는 검사결과가 존재한다고 볼 만한 자료가 없는바, 결국 망 ○○○의 사망 전 심폐기능 검사중 진폐장해등급 판정의 기초로 삼을 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 존재하지 아니하므로, 이를 근거로 진폐장해등급을 상향할 수는 없다.다. 이 사건 제2처분에 관한 판단1) 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐장해등급 기준 중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에고도 장해[폐기능 검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람, 제3급은 진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해[폐기능 검사에서 노력성 폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상 55% 미만인경우]여야 한다.2) 갑 제7호증의 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 진료기록보완감정촉탁결과, 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면 망인의 2008. 12. 10.자 폐기능검사 결과는 신뢰할수 있다고 할 것이고, 폐기능검사에서 노력성 폐활량이 45% 미만인 경우 고도 장해(F3)에 해당하므로, 이는 진폐장해등급 제1급의 기준에 해당한다고 할 것이다. 따라서 이와 그 전제를 달리한 이사건 제2처분은 위법하므로 취소되어야 한다.가) 충청북도 ○○의료원에서 망 ○○○에 대하여 시행한 폐기능 검사결과는 다음표 기재와 같다.0808_서울행정법원_2021구단54050_7_0.jpg 1) 2)나) 이 법원 각 진료기록감정의(○○○병원 및 ○○○○병원)는 일치하여 망 ○○○의 2018. 12. 10.자 폐기능검사 결과는 적합성 및 재현성 기준을 만족시키는 신뢰성 있는 검사에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였고, 피고의 내부지침에 따르면 진폐증 환자의 경우 기관지확장제 투여 전의 결과값을 근거로 폐기능을 판단하도록 되어 있는바, 이에 따르면 망 ○○○의 심폐기능은 노력성폐활량(FVC)이 37%로 정상 예측치의 45% 미만인 경우로 고도장해(F3)에 해당하므로 그 진폐장해등급은 제1급(진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람)이 된다.다) 한편 피고는 2018. 12. 10.자 폐기능검사 결과가 신뢰성이 있다 하더라도, 망○○○의 폐기능 악화는 진폐증이 아닌 다른 원인에 기한 것이라는 취지로 다투므로 보건대, ① 이 법원 진료기록감정의(○○○○병원)는 ‘망 ○○○의 경우 치매, 원발성고혈압, 고혈압성 심장병, 만성 신장병 및 신부전 등의 수진내역은 확인되나, 영상기록 및 의무기록에 비추어 해당 질환은 심폐기능 악화에 영향을 주지 않았다고 판단되고, 망 ○○○의 폐기능 악화를 동반한 심신쇠약의 가장 유력한 원인은 진폐증이라고 봄이 타당하다‘는 의학적 소견을 제시한 점, ② 반면 이 법원 진료기록감정의(○○○병원)은 ’치매 등 기저질환이 심폐기능 악화에 영향을 줄 수 있고, 흉부영상에서 뚜렷한 진폐병형의 변화 혹은 합병증이 발견되지 아니하여 폐기능 악화를 포함한 심신쇠약의 유력한 원인이 진폐증이라고 할 정도의 의학적 소견이 관찰되지 않는다‘는 견해를 제시하였으나, 망 ○○○의 기저질환이 심폐기능 악화에 영향을 줄 수 있다는 것은 일반적인 의학적 가능성을 언급한 것에 불과하고, 진폐병형 내지 합병증의 뚜렷한 변화가 없더라도 심폐기능이 저하되지 않을 것이라고 단정할 수도 없으며, 반대로 다른 원인이 개입하여 심폐기능이 악화되었다고 볼 만한 아무런 자료가 없는 점, ③ 피고는 단순히 망 ○○○이 사망 전 실시한 폐기능검사의 신뢰성이 떨어진다는 것만을 이 사건 제2처분의 근거로 삼았는데, 위 주장은 폐기능검사의 신뢰성이 있다 하더라도 심폐기능 악화의 주된 원인이 진폐증이라고 볼 수 없다는 것으로서 기존 처분사유와는 기본적 사실관계에 있어서 동일성이 인정되지 않는 것으로 보이므로 피고는 이 사건소송에서 이를 새롭게 처분사유로 주장할 수 없는 것으로 보이는 점 등을 고려하면, 피고의 위 주장은 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고 ○○○의 청구는 이유 있으므로 인용하고, 원고 ○○○의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사